Доступ — важный момент операции. На его осуществление иногда уходит значительно больше времени, чем на оперативный прием. Основные требования, предъявляемые к оперативному доступу, следующие.
Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приема
Хирург должен в достаточной степени обнажить орган, чтобы под контролем зрения надежно выполнить основные манипуляции. Уменьшение доступа ни в коей мере не должно достигаться за счет снижения надежности вмешательства. Это хорошо знают опытные хирурги, встречавшиеся с серьезными осложнениями (принцип «большой хирург — большой разрез»).
Доступ должен быть щадящим
При выполнении доступа следует помнить о том, что наносимая при этом травма должна быть минимально возможной при соблюдении первого требования. В связи с необходимостью сочетания указанных положений существует достаточно большое разнообразие доступов для выполнения оперативных вмешательств. Особенно впечатляет количество предложенных доступов для выполнения операций на органах брюшной полости,.
В настоящее время количество возможных доступов сведено до минимума. При каждой операции есть типичный доступ и один-два варианта на тот случай, если типичным доступом воспользоваться нельзя (грубые рубцы после предыдущих операций, деформации и пр).
Доступ должен быть анатомичным
При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Это убыстряет выполнение доступа и снижает количество послеоперационных осложнений. Так, несмотря на то что до желчного пузыря, например, значительно ближе при доступе в правом подреберье, он в настоящее время используется редко, так как при этом приходится пересекать все мышечные слои передней брюшной стенки, повреждая при этом сосуды и нервы.
|
При выполнении верхней срединной лапаротомии рассекается лишь кожа, подкожная клетчатка и белая линия живота, практически лишенная нервов и сосудов, что делает этот доступ методом выбора при операциях на всех органах верхнего этажа брюшной полости. В ряде случаев имеет значение расположение доступа по отношению к линиям Лангера.
Доступ должен быть физиологичным
При выполнении доступа следует помнить о том, что сформи- рующийся впоследствии рубец не должен мешать движениям. Особенно это касается операций на конечностях, на суставах.
Доступ должен быть косметичным
Это требование в настоящее время еще не является общепринятым. Однако, при прочих равных условиях разрез должен производиться в наименее заметных местах, по естественным складкам. Примером такого подхода является преимущественное использование поперечной лапаротомии по Файненштилю при операциях на органах малого таза.
ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
Оперативный прием — основная часть операции, именно на этом этапе осуществляется необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступать к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок.
По типу производимого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приема:
|
■ удаление органа,
* удаление части органа,
■ восстановление нарушенных взаимоотношений.
Удаление пораженного органа или патологического очага
Такие операции обычно называют «эктомия»: аппендэктомия, хо- лецистэктомия, гастрэктомия, гистерэктомия, спленэктомия, эхинокок- кэктомия (удаление эхинококковой кисты) и пр.
Удаление измененной части органа
Такие операции называют «резекция»: резекция желудка, резекция печени, резекция яичника, резекция щитовидной железы. Следует отметить, что все удаленные органы и резецированные участки ткани обязательно направляются на плановое гистологическое исследование. Важно также и то, что после удаления органов или резекции их части нужно восстановить пассаж пищи, крови, желчи и пр. Эта часть операции является обычно более длительной, чем само удаление, и требует тщательного исполнения.