Атлас термических поражений
Библиография Атлас термических поражений [Электронный ресурс] / В.А. Сизоненко [и др.] - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - https://client.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970438534.html
АвторыВ.А. Сизоненко
ИздательствоГЭОТАР-Медиа
Год издания2016
Прототип Электронное издание на основе: Атлас термических поражений / В.А. Сизоненко [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 80 с.: ил. - ISBN 978-5-9704-3853-4.
ВВЕДЕНИЕ
По данным Всемирной организации здравоохранения, термические поражения занимают третье место среди прочих травм. Ожоговый травматизм в США и Японии достигает 290-300 случаев на 100 тыс. населения, а в России (по данным коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации 2002 г.) - 384 случая на 100 тыс. населения, причем из них 28,4% человек нуждаются в госпитализации. Стабильная и достаточно высокая летальность - 5,4%, а при ожоговом шоке - от 9 до 13% позволяет сделать вывод, что проблема термических ожогов (термической травмы) всегда актуальна. Среднегодовая температура на территории Российской Федерации составляет -7 °С. В связи с этим холодовая травма также представляет медико-социальную проблему в большинстве регионов страны.
Пострадавшие с термической травмой занимают значительное место в повседневной работе врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов. На первоначальных этапах получения термической травмы и при последующем ее развитии молодым врачам часто не хватает клинического опыта для проведения правильной диагностики глубины и тяжести поражения.
Настоящая книга содержит иллюстративный материал различных видов термической травмы. Большинство представленных материалов - собственные данные авторов, накопленные за более чем 30-летний период.
Особенностью издания является систематизированная динамика визуальной картины раневого процесса в зависимости от сроков и тяжести термических поражений кожного покрова, в том числе при редких уникальных видах альтерации. Наглядность книги оптимизирует обучение врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов по вопросам диагностики ожоговой и холодовой травмы, обеспечивает формирование соответствующих профессиональных компетенций.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ (ГЛУБИНЫ) ОЖОГА
Кожа - крупнейший полифункциональный орган человека. Ее строение представлено на рис. 1. Масса кожи составляет 4-6% общей массы тела, а вместе с подкожным слоем - 16-17%. Площадь кожного покрова взрослого человека составляет 1,7-1,9 м2 в зависимости от пола и антропометрических данных. Данный орган принимает участие в защите организма от агрессивных факторов внешней среды, терморегуляции, обмене веществ, осуществлении водо- и теплоотдачи, распределении крови в организме, осуществляет тактильную, рецепторную, секреторную, пигментообразующую, дыхательную, резорбтивную, энергосохраняющую (депо жира), иммунную функции. Ожоги и связанная с ними утрата целостности кожного покрова сопровождаются разнообразными функциональными нарушениями и вторичными изменениями всех органов и систем.
Для определения тактики и схемы лечения, прогноза патологии крайне важно установление степени и площади поражения кожи при ожогах.
В случае ожогового повреждения значительной поверхности кожи развиваются функциональные изменения всех органов и систем - ожоговая болезнь. Данное состояние возникает при ожоге II-IIIA степени (I-II степени по Международной классификации болезней 10-го пересмотра - МКБ-10) любой этиологии на площади более 15% поверхности тела (у детей - 10%), при глубоком ожоге кожи и подлежащих тканей любой этиологии на площади 10% поверхности тела и более (у детей - 5%), а также при термоингаляционной травме любой этиологии, независимо от наличия или отсутствия повреждения кожного покрова (табл. 1). Локализация ожога в области кистей, стоп, лица, промежности, электротравма и возраст до 1 года могут привести к ожоговой болезни и на меньшей площади поражения.
Ожоговая болезнь - сложный симптомокомплекс с нарушением систем адаптации и критическими расстройствами гомеостаза, который возникает в ответ на термическое (химическое, электрическое, лучевое, световое) повреждение дыхательных путей, кожи и глубжележащих тканей.
Выделяют следующие периоды (стадии) ожоговой болезни.
1. Ожоговый шок - длится до 12-72 ч в зависимости от тяжести травмы, преморбидного фона, продолжительности догоспитального этапа, проводимой терапии (рис. 2, 3).
2. Острая ожоговая токсемия - протекает со 2-3-х до 7-14-х суток с момента травмы (рис. 4-6).
3. Септикотоксемия - длится с 7-14-х суток до полного восстановления кожного покрова (рис. 7-12).
4. Реконвалесценция - начинается после полного восстановления кожного покрова и продолжается в течение нескольких месяцев или лет (рис. 13, 41).
Рис. 2. Ожог пламенем II-IIIБ степени головы, туловища, верхних конечностей. Период ожогового шока
Рис. 3. Ожог IIIБ-IV степени ягодиц, нижних конечностей. Ожоговый шок
Рис. 4. Ожог IIIБ-IV степени нижних конечностей. Стадия острой ожоговой токсемии
Рис. 5. Ожог степени бедра горячей водой. Стадия острой ожоговой токсемии
Рис. 6. Ожог IIIА степени стопы. Стадия острой ожоговой токсемии
Рис. 7. Ожог IIIБ-IV степени головы, шеи, туловища, плеча. Стадия септикотоксемии (а, б)
Рис. 8. Ожог IIIБ степени туловища, левой верхней конечности. Септикотоксемия (а, б)
Рис. 9. Ожог пламенем II-IV степени. Септикотоксемия
Рис. 10. Ожог голени пламенем IIIБ-IV степени. Септикотоксемия
Рис. 11. Ожог головы IV степени. Септикотоксемия. Суицид (а, б)
Рис. 12. Ожог IIIБ степени туловища, верхних и нижних конечностей. Стадия септикотоксемии. Раны освобождаются от струпа, формируются грануляции
Рис. 13. Ожог пламенем II-IIIA степени. Стадия реконвалесценции (а)
Рис. 13. Окончание. Ожог пламенем II-IIIA степени. Стадия реконвалесценции (б)
В зависимости от сроков с момента поражения существенно меняется визуальная картина ожоговой раны.
Корректной оценкой степени ожога определяются госпитализация и адекватное оказание специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи. Глубокая травма в области лица, шеи, суставов, промежности, циркулярный ожог конечностей - показания для стационарного лечения вне зависимости от площади поражения. Наряду с этим своевременный перевод пострадавших с III-IV степенью ожога в специализированные ожоговые отделения (центры) позволяет проводить в оптимальные сроки некрэктомию, кожную пластику, реабилитацию и профилактику рубцовых контрактур.
При глубоких циркулярных ожогах шеи, грудной клетки, живота и конечностей необходим контроль состояния сухого струпа, степени сдавления тканей. С целью профилактики и при появлении расстройств сознания, дыхания, признаков ишемии дистальных отделов конечностей выполняют послабляющие лампасные некротомии.
До настоящего времени определение степени (глубины) ожога проводят по классификации, принятой XXVII съездом хирургов СССР в 1960 г. (классификация Вишневского-Шрайбера).
• I степень - воспалительная реакция кожи, гиперемия с четкими контурами, иногда на отечной основе, эпидермис не поражен, экссудация. Исчезает через несколько часов или 1-2 сут (см. рис. 1, 5).
• II степень - некроз поверхностного слоя эпидермиса с его отслойкой, наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2-4 сут. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней (см. рис. 1, 2, 5, 9).
• IIIA степень - частичный некроз кожи до сосочкового слоя и далее до дериватов дермы. Наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета - сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким белесовато-серым мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 нед (см. рис. 1, 2, 6, 9, 13).
• IIIБ степень - поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-желтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отечна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны пестрое - от белого до темно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространенный перифокальный отек. Сосудистая и болевая реакции отсутствуют (см. рис. 1-4, 7-10, 12).
• IV степень сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки - мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и вокруг него резко выражен отек тканей, мышцы имеют вид «вареного мяса» (см. рис. 1, 3, 4, 7, 9-11).
В то же время в Российской Федерации внедряется классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10 (см. табл. 1). Во многих зарубежных странах разработаны свои классификационные критерии.
Для электротравмы характерны так называемые метки тока - как правило, ограниченные по площади ожоги IV степени в местах «входа» и «выхода» электрической энергии (рис. 14-17, см. рис. 33, 34). Таких меток может быть две и более. Метки чаще расположены на кистях, подошвенной стороне стопы, реже на волосистой части головы и прочих частях тела. В области локтевых и коленных сгибов при прохождении электрической энергии возможен «пробой», в результате чего в этих зонах регистрируются ожоги (см. рис. 14, 15).
Рис. 14. Электротравма. Ожог IIIБ-IV степени верхних конечностей. Стадия септикотоксемии
Рис. 15. Электротравма. Ожог IIIБ-IV степени верхних конечностей. Место перевязки плечевой артерии. «Пробой» в области локтевого сгиба
Рис. 16. Электротравма. Ожог IIIБ-IV степени верхних конечностей. Септикотоксемия
Рис. 17. Электротравма. Ожог IV степени волосистой части головы. Стадия септикотоксемии
Электрический ток в соответствии с законами физики проходит в организме по путям наименьшего сопротивления, чаще по сосудисто-нервным пучкам. В результате этого повреждения кожного покрова могут быть значительно меньше, чем функциональные и морфологические изменения подлежащих тканей. Альтерация сосудисто-нервного пучка проявляется спустя несколько часов или суток, появляются отек и признаки нарушений микроциркуляции в конечности, в тяжелых случаях развивается гангрена.