Определению площади ожоговой поверхности отводится решающая роль при диагностике шока и ожоговой болезни, выявлении показаний к интенсивной терапии, вычислении объема инфузии. Особое значение оценке площади поражения отводится при обширных ожогах (рис. 19-22).
Способы определения площади ожога за достаточно большое время не претерпели изменений. У взрослых применяют правило девяток, когда анатомические области тела кратны 9% и в сумме составляют 99%, а 1% отводят на половые органы (рис. 18).
Рис. 18. Правило девяток (Wallace A., 1951)
Рис. 19. Ожог II-IIIБ степени туловища, верхних и нижних конечностей. Ожоговый шок
Рис. 20. Ожог IIIA-Б степени головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Ожоговый шок
Рис. 21. Ожог II-IIIA степени головы, туловища, верхних конечностей. Период токсемии
Рис. 22. Ожог II-IIIБ степени туловища, верхних конечностей. Септикотоксемия. Подготовка к аутодермотрансплантации
У детей площадь анатомических областей по отношению к общей площади поверхности тела изменяется с возрастом (табл. 2).
Кроме того, как у взрослых, так и у детей независимо от возраста широко используют правило ладони, когда поверхность ладони обожженного принимают за 1% общей площади тела (см. рис. 18). Данный способ применяют при локальных, разбросанных, мозаичных поражениях или в дополнение к правилу девяток.
При ожоге на площади более 80-90% поверхности тела целесообразным представляется расчет от обратного - определение площади непораженных участков. При травме электрическим током возможны повреждения и некроз подлежащих тканей без видимых поражений кожного покрова, что затрудняет оценку тяжести травмы.
3. ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА
Ингаляционные поражения органов дыхания подразделяют на термические, химические или токсико-химические и комбинированные. Основными токсическими агентами бывают углекислый газ, оксиды азота, угарный газ, цианиды, хлорная и уксусная кислоты, фосфорорганические вещества и альдегиды, фосген. Источниками продуктов горения становятся материалы органического и синтетического происхождения (табл. 3).
Диагностическими критериями ингаляционного поражения могут быть следующие:
• анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара);
• ожоги лица, шеи, полости рта (см. рис. 27-30);
• опаление волос носовых ходов (см. рис. 27);
• кашель с копотью в мокроте;
• дисфония (осиплость голоса);
• стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипноэ.
При выполнении прямой ларингоскопии визуализируются гиперемия, отек слизистой оболочки глотки и межчерпаловидной зоны, скопление слизи и копоти.
Согласно протоколу Всероссийского общественного объединения «Мир без ожогов», «золотым стандартом» (категория доказательности А) диагностики ингаляционного поражения служит фибробронхоскопия. По эндоскопической картине и характеру морфологических изменений Институт хирургии им. А.В. Вишневского (2010) выделяет четыре степени тяжести термоингаляционной травмы.
1. Гиперемия и незначительный отек слизистой оболочки, подчеркнутость или смазанность сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки, эрозии, единичные язвы, налет фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет - кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отека слизистой оболочки (рис. 23, 24).
3. Выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой оболочки (см. рис. 25, 26).
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-желтая слизистая оболочка, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налет сажи, возможна ранняя (1-2 сут) десквамация.
Рис. 23. Фибробронхоскопия. Копоть в бронхе (фото НИИ им. И.И. Джанелидзе)
Рис. 24. Фибробронхоскопия. Копоть в бифуркации трахеи (фото НИИ им. И.И. Джанелидзе)
Рис. 25. Фибробронхоскопия. Ингаляционное поражение III степени тяжести (фото НИИ им. И.И. Джанелидзе)
Рис. 26. Фибробронхоскопия. Термоингаляционное поражение III степени тяжести (фото НИИ им. И.И. Джанелидзе)
Рис. 27. Ожог пламенем, ожог верхних дыхательных путей. Поражение носовых ходов, копоть в ротовой полости. Термоингаляционная травма
Рис. 28. Ожог IIIБ степени лица, ожог полости рта. Термоингаляционная травма. Стадия токсемии
Рис. 29. Ожог пламенем IIIA-Б степени лица, шеи. Термоингаляционная травма. Стадия токсемии
Рис. 30. Ожог лица пламенем IIIБ-IV степени. Термоингаляционная травма. Стадия шока