Задача 2
У Маши, 14 лет, сахарный диабет 1 типа манифестировал в 4 года, выявлен в кетоацидозе. Течение лабильное, частые декомпенсации на фоне ОРВИ, нарушений в диете, режима питания и инсулинотерапии, протекающие часто с кетозом. Самоконтроль не проводится. Наблюдается у эндокринолога редко. Последняя госпитализации 2 года назад, компенсирована с потребностью в инсулине 0,8 Ед/кг в сутки. Настоящая госпитализация плановая. При поступлении состояние средней тяжести. В сознании. Запаха ацетона нет. Жажду отрицает. Аппетит несколько повышен. Кожные покровы чистые, на местах инъекций в области плеч липодистрофии в виде липоматозов. Подкожно-жировой слой развит несколько избыточно, распределен больше на пояснице, животе, в межлопаточной области. Лицо пастозное. Периферических отеков нет. Физическое развитие низкое, дисгармоничное за счет избыточной массы тела. При пальпации мышц голеней отмечается болезненность. ЧСС 92 в 1 минуту, АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень + 3,0 см из-под реберной дуги, край закруглен, плотный, умеренно болезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений нет. Ах0Р0Ма0Ме0. В гликемическом профиле: 8 ч – 15,4 ммоль/л, 13 ч – 18,2 ммоль/л, 18 ч – 16,1 ммоль/л, 22 ч – 14,3 ммоль/л; в глюкозурическом профиле: глюкозурия – 6,5%-5,1%-4,3%, акетонурия. Диастаза мочи 128 ед. В общем анализе мочи: реакция кислая, уд. вес 1028, белок 1,02 г/л, сахар положительный, лейкоциты 2-3, эпителий 0-2 в поле зрения. Суточная моча на белок – 0,75 г/сутки. На УЗИ брюшной полости – увеличение и реактивные изменения печени и поджелудочной железы. При осмотре окулистом глазного дна выявлено: расширение венул, сужение артериол, извитость сосудов, мелкие очаги склероза. При суточном мониторировании ЭКГ: отсутствие вариабельности ритма, синусовая тахиаритмия, сохраняющаяся в ночное время.
|
|
Задания:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение (режим, диета, медикаментозное).
3. Наметьте план «Д» наблюдения.
Эталон ответа к задаче 2
1. Сахарный диабет 1 типа, длительность 10 лет, тяжелое течение, стадия декомпенсации, без кетоза.
Осложнения: Синдром Мориака, диабетические нефропатия 4 стадия, ретинопатия 2 стадия, периферическая сенсорно-моторная полинейропатия, автономная кардиальная нейропатия.
2. – режим общий;
– диета – стол №9;
– медикаментозное:
а) инсулинотерапия больше 0,8 Ед/кг;
б) капотен 5 мг на ночь – постоянно;
в) гепатопротекторы (эссенциале, карсил);
г) поливитамины с микроэлементами;
д) мильгамма-100 – курсы 2-3 раза в год;
– фотолазерокоагуляция сетчатки.
3. – обучение в «школе диабета»;
– наблюдение окулиста за состоянием глазного дна;
– наблюдение нефролога: суточная протеинурия, клубочковая фильтрация (КЭК), концентрационная функция почек;
– наблюдение невролога, кардиолога (для исключения диабетической миокардиодистрофии – ДоЭхоКГ);
– неспецифическая стимуляция биологической зрелости (витамины, L-карнитин, коэнзим Q10, тироксин).
Задача 3
Мальчик Саша Д., 12 лет поступил в отделении с жалобами на двухкратную рвоту, боли в животе, слабость, сонливость, жажду, сухость во рту.
Из анамнеза известно, что более 4-х лет страдает сахарным диабетом 1-го типа, в последнее время на инсулинотерапии в потребности 0,7 Ед/кг в сутки. Доза не менялась в течение года, за который мальчик вырос на 7 см и поправился на 8 кг (т.к. ребенок не посещал врача в указанные сроки). Накануне обращения ребенок перенес легкую форму ОРВИ.
|
|
При осмотре объективно: общее состояние тяжелое, запах ацетона изо рта, сопор; кожные покровы сухие, бледные; ЧСС – 96 в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст.; ЧДД – 36 в минуту; дыхание глубокое, шумное; в легких выслушивается везикулярное дыхание; тоны сердца приглушены, ритмичные; живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии; мочится обильно; вес – 38 кг.
В приемном отделении экспресс-методом определены: гликемия – 28,4 ммоль/л, глюкозурия – 8%, кетонурия – «+ + + +».
Задания:
1. Поставить диагноз.
2. Назначить неотложную терапию.
3. Какие факторы привели к развитию данного состояния?
4. Проведите беседу для матери о необходимости контроля за течением заболевания и «Д» наблюдения.
Эталон ответа к задаче 3
1. Сахарный диабет 1 типа, продолжительность – 4 года, тяжелое течение, стадия декомпенсации, кетоацидотическое состояние (прекома).
2. – дезинтоксикационная терапия – 4% раствор бикарбоната Na внутривенно капельно до устранения глубокого шумного дыхания;
– регидратация – инфузионная терапия, объем за сутки 38 х 100=3800, первые 6 часов – 50% (1900), соответственно 1-й час – 300 мл; стартовые растворы – солевые (изотонический раствор, дисоль, квадрисоль, раствор Рингера);
– инсулинотерапия: внутривенно струйно 0,1 Ед/кг – 4 ед, затем капельно 0,1 Ед/кг/час – 4 Ед/час под контролем гликемии со снижением дозы инсулина – за сутки 1 ед/кг.
|
|
3. Недостаток инсулина + ОРВИ + отсутствие самоконтроля.
4. Беседа для матери.
Задача 5
Мальчику 5 лет. Госпитализируется в стационар 4-й раз с жалобами на повышение температуры до 38о С, упорный кашель с мокротой. На первом году жизни развивался хорошо, ничем не болел.
В возрасте 1года, во время игры на полу, внезапно появился приступ сильного кашля, ребенок посинел, стал задыхаться. После рвоты состояние несколько улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, и с диагнозом «пневмония» ребенок был госпитализирован. Повторно перенес пневмонию в 2 и 3 года.
Общее состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 20 кг, рост 110 см. ЧД 36 в минуту, ЧСС 110 в минуту. Кожа бледная, суховата. Перкуторно над легкими в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ослаблены. Печень +1 см. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены.
Клинический анализ крови: эритроциты 3,0 х 1012/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 13,1 х 109/л, нейтрофилы палочкоядерные 7%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 17%, моноциты 10%, эозинофилы 1%, СОЭ 20 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1018, эпителий – нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, альбумины – 60%, глобулины – 40% (альфа1 – 4%, альфа2 – 15%, бета – 10%, гамма 11%), СРБ +++, глюкоза – 3,6 ммоль/л, холестерин – 4,2 ммоль/л.
Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности.
Задания:
1. О каком заболевании может идти речь?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больного.
4. Оцените клинический анализ крови.
5. Назначьте больному лечение.
6. Оцените физическое развитие ребенка.