1. Уровень физического развития – ниже среднего (3 коридор), соматотип – микросоматический (7), развитие ребенка дисгармоничное (разница – 2).
2. Диагноз: Гипотрофия постнатальная, смешанного генеза, 1 степени тяжести, стадия прогрессирования.
Обоснование диагноза:
Дефицит массы 16%.
Рост не отстает от нормы.
Постнатальная, т.к. массо-ростовой показатель при рождении – 64 (нормотрофия).
Смешанного генеза: алиментарный фактор, пассивное курение, дефекты ухода.
3. План обследования ребенка:
1) клинический анализ крови (+ гематокрит, + ретикулоциты);
2) общий анализ мочи;
3) копрограмма;
4) сахар крови;
5) бак.посев кала;
6) биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, К, Na, Са, холестерин, β-липопротеиды, фосфор);
7) осмотр ЛОР, невролога;
4. Диетотерапия:
I этап разгрузки – число кормлений 6 раз – на одно кормление больше. Длительность этапа 5-7 дней
Б – 0,7-2г/кг ФВ = 7,3
Ж – 2-4г/кг = 21,9г
У – 5-10г/кг = 51,1г
Ккал – 60-100Ккал/кг = 511Ккал
II этап – минимального питания – Число кормлений 6 раз. Длительность этапа 5-7 дней.
Б – 2,0-2,5г/кгФВ = 14,6г
Ж – 3-4г/кг = 21,9г
У – 10-12г/кг = 73г
Ккал – 60-100Ккал/кг = 511Ккал
К концу этапа масса 7450,0
III этап – промежуточный
1 подэтап – Число кормлений 6 раз. Длительность этапа 3-5 дней.
Б – 3-4г/кгФВ = 22,5г
Ж – 4-4,5г/кг = 30,0г
У – 11-12г/кг = 82,5г
Ккал – 60-100Ккал/кг = 525Ккал
К концу этапа масса 7550,0.
2 подэтап – цель > жира. Число кормлений 6 раз. Длительность этапа 5-7 дней.
Б – 3-4г/кгФВ = 23,1г
Ж – 5-6г/кг = 38,5г
У – 12-13г/кг = 92,4г
К концу этапа масса 7700,0.
3 подэтап – цель > углеводов до 14-15 г/кг. Число кормлений 5 раз. Длительность этапа 5-7 дней. Вводят один прикорм – овощное пюре.
К концу этапа масса 7850,0.
IV этап оптимального питания – число кормлений 5 раз. Длительность этапа до выведения ребенка из гипотрофии. Постепенно вводят 2, затем 3 прикорм, если возраст определенный по массе позволяет это.
|
|
Б – 3,5-4г/кг
Ж – 6-6,5г/кг
Ккал – 110-120Ккал/кг
Лечение комплексное:
1) диетотерапия
2) рациональный режим, уход, воспитание, массаж, лечебная гимнастика
3) выявление очагов инфекции, рахита, анемии
4) ферментотерапия – курс 3-4 нед.
Панкреатин 0,15*3р/день через 1 час после еды
5) витаминотерапия курс 3-4 нед.
вит С 100-200мг в сут
вит А 5% масляный раствор по 5000МЕ 1-2р/день
вит В6 50-100 мг в сут
6) стимулирующая терапия: курс по 7-10 дней
дибазол 0,001*2р/день 7 дней, затем апилак в свечах 0,005*2р/день.
Задача 14
Ребенок К., 2 суток. Родился от I беременности, срочных родов в тазовом предлежании, продолжительность родов 4 часа 20 минут. Масса при рождении 4100. Оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. Состояние ухудшилось к концу первых суток. Стал вялым, адинамичным, сам не сосет, срыгивает. Диффузная мышечная гипотония. Гипорефлексия. Стал бледным. Дыхание пуэрильное. ЧД – 50 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС 180 в минуту. Живот умеренно вздут, печень + 2 см, в левом подреберье пальпируется образование размером 4-6 см мягкоэластичной консистенции. Стул – меконий. Диурез снижен.
Анализ крови: гемоглобин 113 г/л, эритроциты – 5,0 х 1012/л, лейкоциты – 19 х 109/л, нейтрофилы палочкоядерные 2%, сегментоядерные 50%, эозинофилы 2%, моноциты 8%, лимфоциты 38%.
Биохимический анализ крови: белок – 55 г/л, холестерин – 4,7 ммоль/л, сахар – 2,4 ммоль/л, Na+ – 123 ммоль/л, К+ – 6,0 ммоль/л.
УЗИ головного мозга: межполушарная щель не расширена, передние рога боковых желудочков – щелевидные, III желудочек – 2 мм.
|
|
УЗИ брюшной полости: паренхима печени однородная; в области верхнего полюса левой почки определяется гиперэхогенное образование размером 3,7 х 6,2 см.
Задания:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Чем обусловлена тяжесть состояния?
3. Оцените результаты анализов.
4. Наметьте план лечения.
Эталон ответа к задаче 14
1. Родовая травма. Кровоизлияние в левый надпочечник. Острая надпочечниковая недостаточность.
2. Острой надпочечниковой недостаточностью, постгеморрагической анемией.
3. Постгеморрагическая анемия, лейкоцитоз, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия.
4. – Инфузионная терапия – борьба с шоком, гемотрансфузия, коррекция электролитных нарушений;
–.солюкортеф 15-20 мг/кг или преднизолон 2-10 мг/кг, внутривенно вводят половину дозы, затем внутримышечно каждые 4-6 часов (можно ввести кортинеф).
Задача 15
Мальчик Саша К., 6 мес. Ребенок от 1 беременности с токсикозом 1-й половины, ОРВИ на сроках 24 и 32 недели, анемией 2 степени в 3-м триместре. Роды в срок, физиологические, масса при рождении 3500 г, длина 50 см. На грудном вскармливании 2 месяца (мама во время кормления грудью злоупотребляла цитрусовыми и сладким), с 2 месяцев получал коровье молоко и манную кашу 2-3 раза в день. Соки, овощное пюре впервые включены в рацион с 5 мес. 3 недель. На 2-м месяце жизни у ребенка появились признаки поражения кожи в виде покраснения щек, шелушения эпидермиса. В 3 месяца болел ОРВИ, в 5 – острым бронхитом.
При осмотре ребенка: общее состояние средней тяжести, масса 9,5 кг, рост 64 см. Капризен, бледен, шелушение эпидермиса щек и ягодиц, избыточное развитие подкожно-жирового слоя в области живота, грудной клетки, конечностей. Тургор тканей снижен. Признаки цветущего рахита II, имеющего подострое течение. В сердце короткий систолический шум у верхушки, печень на 2 см ниже края ребер.
|
|
Анализ крови: эритроциты 2,8 х 1012/л, гемоглобин 68 г/л, ЦП 0,63, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.
Задания:
1. Поставьте предварительный диагноз, укажите сопутствующую патологию.
2. Назовите факторы риска заболевания.
3. Перечислите лабораторные исследования, позволяющие уточнить основной диагноз.
4. Какой будет Ваша тактика в отношении лечения ребенка?
5. Возможно ли только диетотерапией вылечить основное заболевание ребенка?