Q1201. Есть ли у Вас дети или подростки в возрасте от 3-х до 16 лет? Если «Да», то укажите возраст каждого ребенка. ОДИН ОТВЕТ
1. Да ® / ПРОДОЛЖИТЬ /
2. Нет ® / ПЕРЕЙТИ К БЛОКУ 13. LIFESTYLE /
| Количество детей | Возраст | Самый младший | |
| Первый ребенок | ___________ лет | ||
| Второй ребенок | ___________ лет | ||
| Третий ребенок | ___________ лет | ||
| Четвертый ребенок | ___________ лет |
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ «ПРОБЛЕМЫПОЛОСТИ РТА»
| Язвочки / стоматит | Воспаление десен, НЕ связанное с удалением зубов, ношением протезов или брекетов (т.е. гингивит) | Воспаление / покраснение десен после ношения брекетов или протезов | Воспаление / покраснение десен после удаления зуба | Воспаление/ покраснение десен в результате прорезывания зубов | Острое или хроническое воспаление тканей вокруг зуба (т.е. пародонтит) | Кровоточивость десен | Трещинки в уголках рта (не аллергического характера) | Неприятный запах изо рта | ||
| Q1202. С какими из этих проблем сталкивались Ваши дети за последние 12 месяцев? ВОЗМОЖНО НЕСКОЛЬКО ОТВЕТОВ | Да | |||||||||
| Нет | ||||||||||
| ВНИМАНИЕ! ДАЛЕЕ ЗАДАЙТЕ ВОПРОС 1203 ТОЛЬКО ПО ТЕМ ПРОБЛЕМАМ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЛИСЬ ДЕТИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ | ▼ | ▼ | ▼ | ▼ | ▼ | ▼ | ▼ | ▼ | ▼ | |
| ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ «ТИПЫСРЕДСТВ» Q1203. А какие средства Вы использовали за последние 12 мес. для лечения…? ВОЗМОЖНО НЕСКОЛЬКО ОТВЕТОВ | Средство 1 (ВПИШИТЕ КОД) | |||||||||
| Средство 2 (ВПИШИТЕ КОД) | ||||||||||
| Средство 3 (ВПИШИТЕ КОД) | ||||||||||
| Средство 4 (ВПИШИТЕ КОД) | ||||||||||
| Средство 5 (ВПИШИТЕ КОД) | ||||||||||
| Никакие / не лечили |
************************************************************************************************
РАЗДЕЛ 5. СТИЛЬ ЖИЗНИ, СОЦИО-ДЕМОГРАФИЯ
************************************************************************************************
БЛОК 13. Lifestyle
ЗАЧИТАЙТЕ: «А теперь поговорим немного о Вашем стиле жизни»
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ ШКАЛА 2
F1. Сейчас я зачитаю Вам несколько высказываний относительно привычек и поведения. Оцените, пожалуйста, насколько эти высказывания присущи Вам, т.е. насколько Вы согласны с высказываниями по 5-й шкале, где 1 – полностью не согласен, а 5 – полностью согласен. ОДИН ОТВЕТ ПО КАЖДОМУ ВЫСКАЗЫВАНИЮ
РОТИРУЙТЕ ПОРЯДОК ВЫСКАЗЫВАНИЙ
| Совсем не согласен | Скорее не согласен | Отчасти согласен, отчасти нет | Скорее согласен | Полностью согласен | ||
| Практически все свое свободное время я провожу с семьей | ||||||
| Я стараюсь проводить выходные где-нибудь вне дома | ||||||
| Работа - главное в моей жизни | ||||||
| Мне больше нравится, когда мне говорят, что надо сделать, чем когда я сам(а) за это отвечаю | ||||||
| Мне гораздо больше нравится работать в составе команды, чем в одиночку | ||||||
| Для меня важнее то, чем я занимаюсь, чем то, сколько я при этом зарабатываю | ||||||
| Я люблю тратить время на шопинг/ покупки | ||||||
| Я люблю читать книги | ||||||
| Я регулярно хожу в кинотеатры | ||||||
| Я часто бываю в кафе/ барах/ ресторанах | ||||||
| Я стараюсь вести здоровый образ жизни | ||||||
| Мое хобби связанно с собиранием, коллекционированием вещей / предметов | ||||||
| Для меня очень важно следовать всему, что считается современным и модным | ||||||
| Я люблю приключения | ||||||
| Я люблю пробовать все новое | ||||||
| Я сильно привыкаю к вещам, которыми пользуюсь | ||||||
| Мне нравится рисковать |
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ F2
F2. Скажите, пожалуйста, как Вы проводите свое свободное время? ВОЗМОЖНО НЕСКОЛЬКО ОТВЕТОВ
1. Интернет
2. Отдых с друзьями
3. Кино
4. Бары, кафе, рестораны
5. Клуб
6. Провести время с молодым человеком / девушкой
7. Смотрю дома ТВ
8. Слушаю радио
9. Отдых в кругу семьи
10. Читаю книги
11. Занимаюсь спортом
Другое (укажите) _________________________
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ F3
F3. Занимаетесь ли Вы спортом или физкультурой? ОДИН ОТВЕТ
1. Да, много
2. Да, регулярно
3. Да, время от времени
4. Нет, никогда или почти никогда
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ F4
F4. Скажите, что из перечисленного описывает Ваше личное отношение к приему пищи…? ОДИН ОТВЕТ
1. Ограничиваю себя в еде, периодически сижу на диетах
2. Ем умеренно
3. Не ограничиваю себя в еде
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ F5
F5. Как Вы можете охарактеризовать Ваш рацион питания? ОДИН ОТВЕТ
| Несбалансированный и неполноценный | Сбалансированный и полноценный | ||||
| Мой ежедневный рацион… |
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ F6
F6. Как Вы можете охарактеризовать Вашу жизнь, учитывая поездки, причины профессионального и семейного характера…? ОДИН ОТВЕТ
1. Полная стрессов
2. Скорее со стрессами
3. Скорее без стрессов
4. Абсолютно без стрессов
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ F7
F7. Скажите, пожалуйста, курите ли Вы сигареты? ОДИН ОТВЕТ
1. Да, курю регулярно
2. Да, курю эпизодически (на вечеринках, во время стресса и т.п.)
3. Курил регулярно раньше, сейчас не курю / бросил
4. Не курю и никогда не курил
ПОКАЖИТЕ КАРТОЧКУ F8
F8. Скажите, пожалуйста, принимали ли Вы за последние 12 месяцев Вы витамины? ОДИН ОТВЕТ
1. Да, принимали регулярно курсами
2. Да, принимал, но не регулярно
3. Не принимали за последние 12 месяцев