Введение
Анафилактический шок — это генерализованная аллергическая ре акция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.
Термин «анафилаксия» (в переводе с греческого «беззащитность») был впервые введен французскими учеными Шарлем Рише (S.Richet) и Полем Портье (РPortier) в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак, возникающей при повторном введении токсической сыворотки угря и экстракта щупалец актиний. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом, однако в последующем она была описана и у людей.
Эпидемиология
Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. По зарубежным данным его распространенность следующая: 0,7-10%среди больных, получавших инъекции пе нициллина;0,5-5%у укушенных насекомыми;0,22-1%среди пациентов, получавших инъекции рентгеноконтрастных препаратов; 0,004% у больных пищевой аллергией; 1 на 5000-25000 инъекций общих анестетиков; 1 на 10 000 000 инъекций аллергенов в процессе специфической иммунотерапии (СИТ). Он наблюдается у 1 из2700-3000госпитализированных пациентов. Частота анафилактического шока в популяции составляет от 1,21 до 15,04% населения. Летальный анафилактический шок встречается в 1% случаев и является причиной500-1000смертей ежегодно (10,14,19,20).
Этиология
Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарственные препараты, укусы перепончатокрылых насекомых (осы, пчелы, шершни и др.) и пищевые продукты. Реже он возникает при контакте с латексом, выполнении физической нагрузки, а также в процессе СИТ. В ряде слу чаев выявить этиологический фактор не удается (табл. 1).
Таблица 1. Наиболее частые причины анафилактического шока (7)
Этиологические факторы | Число больных (п) | % |
Лекарственные препараты | ||
Яд насекомых | ||
Пищевые продукты | ||
Физическая нагрузка | ||
Латекс | ||
СИТ | ||
Причина неизвестна | ||
Всего |
Анафилактический шок могут вызывать любые лекарства. Однако чаще всего его причиной являются антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин, ванкомицин и др.), нестероидные противовоспалительные средства (преимущественно производные пиразолона), общие анестетики, рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Известны случаи развития анафилаксии при введении гормонов (инсулина, АКТГ, прогестерона и др.), ферментов (стрептокиназы, пенициллиназы, химотрипсина, трипсина, аспарагиназы), сывороток (противостолбняч ной, противодифтерийной, антилимфоцитарного у-глобулинаи др.), вакцин (противостолбнячной, противогриппозной, противокоревой, противококлюшной и др.), химиотерапевтических средств (винкристина, циклоспорина, метотрексата и др.) (7,10,14).
Анафилактический шок может развиваться в результате укусов перепончатокрылых (пчел, шмелей,шершней, ос). Установлено, что аллер генная активность их яда обусловлена содержащимися в нем фермента ми (фосфолипазой Ар А2, гиалуронидазой, кислой фосфатазой и др.). Кроме них, в состав яда входят пептиды (мелиттин, апамин, пептид, вызывающийдегрануляцию тучных клеток) и биогенные амины (гистамин, брадикинин и др.), которые, вероятно, обусловливают его токсическое действие и псевдоаллергические реакции.
Из пищевых продуктов наиболее частыми причинами анафилактического шока являются орехи, арахис, ракообразные, рыба, молоко и яйца (7). Описаны случаи анафилаксии при употреблении соевого бел ка у больных, имеющих повышенную чувствительность к арахису (9). Следует помнить о возможности развития шока при введении вирусных вакцин, культивируемых на куриных эмбрионах, людям, сенсибилизированным к куриному белку (20).
В последние годы установлено, что в ряде случаев причиной анафилактического шока может быть латекс, входящий в состав перчаток, катетеров, дренажей, пломб, бандажей и других медицинских и бытовых изделий. Его аллергенами являются белки, адсорбированные кукурузным крахмалом. Системные реакции развиваются при ингаляционном или контактном (при повреждении кожи) пути поступления антигенов (8, 12). Важно помнить, что последние имеют общие антигенные детерминан ты с некоторыми пищевыми продуктами (орехами, киви, авокадо, бана нами и др.), которые могут вызывать развитие анафилаксии у больных, сенсибилизированных латексом (19).
Описаны случаи анафилактического шока, возникающего при физической нагрузке. Причины и механизмы его развития изучены не достаточно. Замечено, что у части больных анафилаксия развивается после употребления некоторых продуктов (креветки, сельдерей и др.) и лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты). Повидимому, в ряде случаев она обусловлена пищевой аллергией и лекарственной непереносимостью, разрешающим фактором при которых являются физические упражнения. Исследование изменений структуры мастоцитов в процессе провокационных тестов с дозиро ванной физической нагрузкой показало возможную роль тучных кле ток в развитии этого вида анафилаксии (16).
Анафилактический шок может развиваться в процессе СИТ (табл. 1). Как правило, это осложнение возникает в результате ошибок в дозировании аллергенов, высокой степени сенсибилизации больных, лечения в фазу обострения аллергического заболевания, использования системных и местных Р-блокаторов,которые потенцируют реакции гиперчувствительности (6).
В некоторых случаях причину анафилактического шока установить не удается. Показано, что примерно 50% таких больных страдают атопическими заболеваниями. Идиопатическая анафилаксия нередко рецидивирует и характеризуется рефрактерностью к проводимой терапии (19).
Патогенез
Наиболее частым механизмом развития анафилактического шока является реагиновый (I тип аллергических реакций по P.Gell, R. Coombs, 1975). Известно, что в его течении условно выделяют три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую.
Иммунологическая стадия характеризуется образованием в ответ на введение аллергена в организм больного реагинов (Ig E, реже Ig G), которые фиксируются на тучных клетках и базофилах. Они имеют высокоафинные рецепторы для Fc-фрагментаантител. Это лежит в основе сенсибилизации, т.е. формирования повышенной чувствительности к антигену. При его повторном поступлении он связывается с двумя молекулами реагинов, что приводит к выделению первичных (гистамин, хемоаттрактанты, химаза, триптаза, гепарин и др.) и вторичных (цистениловыелейкотриены, простагландины, тромбоксан, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов из тучных клеток и базофилов (патохимическая стадия). Медиаторы вызывают падение сосудистого тонуса, сокращение гладких мышц бронхов, кишечника, матки, повышение проницаемости сосудов, перераспределение крови и нарушение ее свертывания (патофизиологическая стадия). Гистамин, действующий через Н, иН2-рецепторы,уменьшает коронарный кровоток и повышает частоту сердечных сокращений (табл. 2).
Таблица 2. Основные медиаторы анафилактической реакции | |
Медиаторы | Действие |
Гистамин | Расширение сосудов, повышение проницаемости капилля |
ров, отек тканей (Hi, Нг), сокращение мышц бронхов, | |
кишечника, матки (Hi), уменьшение коронарного кровотока, | |
тахикардия (Нь Н2) | |
Хемотаксические факторы | Привлечение эозинофилов и нейтрофилов |
Гепарин | Уменьшение свертывания крови, торможение активации |
комплемента | |
Химаза | Повышение сосудистой проницаемости |
Триптаза | Генерация анафилотоксина (СЗа), деградация кининогена, |
активация протеолиза | |
Лейкотриены | Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, |
(C4,D4,E4) | отек тканей, сужение коронарных артерий, бронхоспазм, |
легочная гипертензия | |
Простагландины | Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, |
отек тканей, бронхоспазм, легочная гипертензия | |
ТромбоксанАг | Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации |
тромбоцитов | |
Фактор активации | Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм, повы |
тромбоцитов | шение сосудистой проницаемости, отек |
Кинины | Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров |
Реже встречается иммунокомплексный тип реакций гиперчувствительности, характеризующийся образованием циркулирующих комплек сов «антиген-антитело»и активацией системы комплемента по классическому пути. Предполагается, что он развивается при переливании крови и ее препаратов (плазмы, иммуноглобулинов и др.). У реципиентов образуются антитела, принадлежащие к классу Ig G, против вводимых Igg A, выступающих в роли антигенов. Значительно реже у пациентов с селективным дефицитом Ig А отмечается образование Ig E к этим антителам, содержащимся во вводимых препаратах крови. В этом случае наблюдаются аллергические реакции I типа (P. Gell, R.Coombs, 1975).
Следует отметить, что реакции гиперчувствительности развиваются в сенсибилизированном организме, т. е. при повторном введении аллергенов (лекарственных средств, яда насекомых, пищевых продуктов и др.). Лекарственный анафилактический шок не зависит от дозы препарата. Замечено, что наиболее часто и быстро он развивается при парентеральном введении лекарств.
Вразвитии шока могут принимать участие неиммунные механизмы.
Вэтомслучае его правильнее называть анафилактоидным. Виды псевдоаллергических реакций, вызывающих шок (10,16,19):
1.Либерация гистамина из тучных клеток без участия антител: лекарственные препараты (рентгеноконтрастные средства, общие анесте тики, миорелаксанты, наркотические аналгетики, плазмозаменители, цефалоспорины, ванкомицин и др.), пищевые продукты, яд насекомых.
2.Активация комплемента по альтернативному пути (рентгено контрастные средства, кровезаменители, контакт крови с мембранами диализатора при гемодиализе).
3.Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (нестероидные противовоспалительные препараты, пищевые добавки: тартразин, салицилаты). Эти вещества блокируют циклооксигеназу I и II типов, в результате чего уменьшается образование простагландинов и увеличивается синтез цистениловыхлейкотриенов.
Следует отметить, что анафилактоидный шок, в отличие от аллергического, может развиваться уже при первом введении антигенов. Его развитие зависит от их дозы, скорости и пути введения.
Морфология
К числу патологоанатомических признаков шока относятся (4):
1.Жидкое состояние крови в сосудах трупа вследствие прижизненного или посмертного фибринолиза.
2.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Микроскопически он проявляется наличием микротромбов в мел ких венах и капиллярах, а также распространенных периваскулярныхкровоизлияний в коже, слизистых оболочках и внутренних органах.
3.Депонирование крови в системе микроциркуляции, которое про является неравномерным кровенаполнением внутренних органов и при знаками гиповолемии («пустое сердце», малое количество крови в крупных венозных стволах и т. д.).
4.Шунтирование крови: уменьшение количества капилляров, их кровенаполнения и заполнение кровью преимущественно венулярныхотде лов органов. Это характерно, прежде всего, для почек, печени, легких.
5.Гипоксические повреждения органов и тканевой отек (сердце, лег кие, желудок и кишечник, головной мозг, почки). В миокарде появляются очаги повреждения, возможно развитие инфаркта миокарда. Харак терны отек слизистой дыхательных путей (гортань, бронхи), бронхоспазм
игиперсекреция слизи. Интерстициальная ткань легких и альвеолы отечны, могут появляться ателектазы («шоковое легкое»). В слизистой оболочке пищеварительной системы отмечаются острые эрозии и язвы, воз можно развитие некрозов и кровотечений. Наблюдается отек и набухание тканей головного мозга. В почках в тяжелых случаях отмечается развитие кортикальных некрозов.
Следует отметить, что описанные выше морфологические изменения могут быть представлены в разной степени, что определяет клиническую картину анафилактического шока (табл. 3).
Классификация анафилактического шока
Таблица 3. Клинические формы и тяжесть течения анафилактичес кого шока
Клинические формы Тяжесть течения
Генерализованная
Гемодинамическая ЛегкаяАсфиктическая Средняя
Абдоминальная Тяжелая Церебральная
Клиническая картина
Наиболее часто встречается генерализованная (типичная) форма анафилактического шока, в течение которой условно выделяют три перио да: период предвестников, период разгара и период выхода из шока (2).
Период предвестников, как правило, развивается в течение 3-30мин. после действия аллергена (приема лекарства, пищи, укуса насекомых и др.). В некоторых случаях (например, при введении депонированных препаратов) он развивается в течение 2 часов после введения антигена. Этот период характеризуется возникновением у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе. Нередко у больных появляется кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации больных этот период может отсутствовать (молниеносный шок).
Период разгара характеризуется потерей сознания, гипотонией (ме нее 90/60 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожных покровов, цианозом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, уменьшением выделения мочи (менее 20 мл/ мин.). Продолжительность этого периода определяется тяжестью анафилактического шока (табл. 4).
Таблица 4. Критерии тяжести течения анафилактического шока | |||||
Критерии | Легкое течение | Течение сред | Тяжелое течение | ||
ней тяжести | |||||
Снижение | 90/60-50/0 | ||||
артериального | Не определяется | Не определяется | |||
мм рт. ст. | |||||
давления | |||||
Период пред | 5-10мин | Секунды | Секунды | ||
вестников | и минуты | или отсутствует | |||
Потеря | Кратковременная | Десятки минут | Час и более | ||
сознания | (минуты) | ||||
Эффект лечения | Хороший | Замедленный | Отсутствует | ||
Период выхода из шока продолжается как правило 3-4недели. У больных сохраняются слабость, головная боль, ухудшение памяти. В этот период могут развиваться острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, поражение нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, полиневриты), сывороточная болезнь, крапивница и отек Квинке, гемолитическая анемия и тромбоцитопения.
В зависимости от выраженности клинических симптомов условно выделяют гемодинамическую, асфиктическую, абдоминальную и церебральную формы (варианты течения) анафилактического шока. Их симптоматика в определенной степени всегда присутствует при генерализованной форме шока.
При гемодинамической форме шока у больных в клинической кар тине наряду с гипотонией доминируют боли в области сердца, аритмии. Возможно развитие острого инфаркта миокарда (в 25%) и острой левожелудочковой недостаточности (19). Наиболее часто у больных отмечаютсясуправентрикулярная тахикардия, реже — синусовая брадикардия, фибрилляция желудочков и асистолия (10).
Асфиктическая форма характеризуется появлением одышки (бронхоспазм, отек легких) или осиплости голоса и стридорозного дыхания (отек гортани). Эти симптомы чаще встречаются у больных бронхиаль ной астмой. Тяжесть состояния пациентов и прогноз обусловлены степе нью острой дыхательной недостаточности.
При абдоминальной форме у больных в результате спазма гладких мышц кишечника и образования эрозий в клинической картине доминируют боли в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины, непроизвольная дефекация, мелена. Эта форма чаще встречается при пищевой аллергии.
Церебральная форма характеризуется возникновением психомоторного возбуждения, оглушенности, судорог и менингеальных симптомов, которые обусловлены отеком головного мозга и мозговых оболочек.
Анафилактический шок может развиваться у больных во время интубации при оперативных вмешательствах. Он проявляется гипотонией, тахикардией, одышкой, цианозом. Заметить появление изменений кожи (крапивница, отек Квинке, гиперемия и др.) при интубации трудно, т. к. больной закрыт операционным бельем (3).