Дополнительные исследования имеют значение для ранней диагнос тики осложнений, наблюдающихся в период выхода из анафилактического шока. В клиническом анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз с эозинофилией, реже — анемия и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови при развитии соответствующих осложнений может наблюдаться повышение концентрации креатинина, калия, билирубина, трансаминаз (АЛТ, ACT), креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса. На рентгенограммах грудной клетки могут отмечаться признаки интерстициального отека легких. На электрокардиограмме выявляются суправентрикулярные аритмии, инверсия зубца Т. Примерно у четверти больных может развиваться острый инфаркт миокарда (глубокий зубец Q, подъем сегмента S-Tв соответствующих отведениях). По показаниям назначаются консультации узких специалистов (офтальмолог, невропатолог и др.). Для установления причины шока в сложных случаях используется определение специфического Ig E к подозреваемым аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного, иммуноферментного или хемилюминисцентного анализа.
Диагноз
Диагностика анафилактического шока основывается на характерной клинической картине, главными в которой являются гипотония, потеря сознания и периферические симптомы шока, развивающиеся после введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов, укусов насекомых и др.
Примеры формулировки диагноза.
1.Анафилактический шок в результате укуса пчелы, генерализованная форма средней тяжести течения.
2.Анафилактический шок на инъекцию пенициллина, асфиктическая форма, легкое течение.
Дифференциальный диагноз
Как правило, диагноз анафилактического шока не вызывает сомнений. В отдельных случаях дифференциальную диагностику необходимо проводить с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса (острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, аритмиями, карциноидным синдромом и т.д.), истерией (3,19).
Вазовагальные обмороки, как правило, наблюдаются после болезненных инъекций и нервно-психическогонапряжения. У больных может
возникать кратковременная потеря сознания на фоне нормального или умеренно сниженного артериального давления и брадикардии. Эти признаки позволяют отличить обморок и лекарственный анафилактический шок.
Дифференциальный диагноз с другими болезнями, протекающими с гипотонией, нетруден и основывается на анализе анамнеза и клиничес кой картины болезни (ангинозные боли при инфаркте миокарда, пароксизмальная одышка, набухание и пульсация шейных вен при острой тромбоэмболии легочной артерии, «приливы», гиперемия кожных покровов при карциноидном синдроме и т.д.). Важное значение имеют резуль таты дополнительного исследования (глубокий зубец Q, подъем сегмен та S-Tна ЭКГ при инфаркте миокарда, перегрузка правых отделов сердца при тромбоэмболии, повышение концентрации серотонина в крови при карциноидном синдроме и т. д.).
При истерии симптомы болезни возникают многократно в опреде ленной ситуации и не сопровождаются нарушениями гемодинамики.
Течение
Анафилактический шок является состоянием, угрожающим жизни больного, и требует неотложной терапии.
Прогноз и исходы
Летальность от анафилактического шока составляет 0,001-0,002%среди больных, получавших инъекции лекарственных средств и подвергшихся укусам перепончатокрылых. В США от шока, вызванного лекарствами и ядом насекомых, умирает соответственно200-500и40-50человек в год (10,20).
Основными причинами смерти являются острая сосудистая недоста точность, асфиксия в результате отека гортани, тяжелого бронхоспазма и обтурации просвета бронхов вязкой мокротой, тромбозы сосудов и крово излияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники и др.).
Лечение
Лечение анафилаксии включает в себя проведение обязательных противошоковых мероприятий, интенсивной терапии и терапии в период выхода больного из шока.
Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии, и их знание обязательно врачам любой специальности. Они заключаются в следующем (2-5,10,13,16,17,19,20).
1. Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повернуть голову пациента набок, удалить протезы, фиксировать язык.
2. Наложить венозный жгут (на 25-30мин.) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Об колоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физио логическим раствором, удалить жало (при укусах насекомых) и поло жить на это место лед.
3.В другую конечность ввести ОД % раствор адреналина в количестве0,3-0,5мл (подкожно или внутримышечно). Его повторные инъекции осуществляются через5-15минут (максимальная суммарная доза — 2,0 мл). Следует помнить, что повторное введение малых доз препарата более эффективно, чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим ра створом, вводят внутривенно струйно. За счет стимуляцииa-адренорецеп-торов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление,р-адреномиметическаяактивность адреналина определяет его положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию.
4.Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон90-120мг, гидрокортизон гемисукцинат200-400мг, целестон8-16мг, дексаметазон8-16мг).
5.В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов (супрастин 2% — 1,0-2,0и др.). Не рекомендуется введение производных фенотиазина (пипольфена, дипразина и др.) в связи с возможностью развитиягипотониииз-заихос-адреноблокирующейактивности. Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.
6.Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводится пенициллиназа (1 млн. ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора).
7Ингаляция увлажненного кислорода (скорость 5-10л/ мин).
8.При бронхоспазме внутривенно медленно вводится эуфиллин (2,4%- 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.
9.При отсутствии эффекта проводимой терапии при отеке гортани показанатрахеостомия.
10.В случае клинической смерти осуществляются искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Все перечисленные выше мероприятия, проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного.
После осуществления обязательной противошоковой терапии боль ной переводится в реанимационное отделение, где в течение 1-2дней осуществляется интенсивная терапия: внутривенное введение глюкокортикоидов, жидкости (физиологический раствор, раствор глюкозы и др.), антигистаминных препаратов первого поколения (супрастина и др.), симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение12-24часов может развиваться поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа (3). После стабилизации состояния больного его переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение.
В период выхода из анафилактического шока больному назначаютсятаблетированныеглюкокортикоиды (преднизолон 10-15мг с посте пенным снижением дозы в течение 10 дней), современные антигистаминные препараты (телфаст, кларитин и др.), по показаниям (перенесенный отек легкого, лечение основного заболевания и т.д.) — антибиотики (за исключением препаратов из группы пенициллина). В этот период необ ходим контроль функции почек, печени, регистрация ЭКГ для; выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ИБС. Больным показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита.
Профилактика
Меры профилактики лекарственного анафилактического шока мож но условно разделить на три группы. 1. Общественные. 2. Общемедицинские. 3. Индивидуальные.
Общественные мероприятия предусматривают:
1.Улучшение технологии изготовления лекарственных средств и препаратов для иммунизации (вакцин, сывороток, у-глобулинови др.).
2.Борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производства предприятий химической и фармацевтической промышленности.
3.Строгую регламентацию или запрет использования добавок лекарственных средств в качестве консервантов в пищевые продукты (пенициллин, ацетилсалициловая кислота), вакцины (канамицин, гентамицин)
ипрепараты крови (левомицетин).
4.Отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей.
5.Информирование населения и медицинской общественности о побочных реакциях, в том числе и аллергических, на лекарственные средства.
Вапреле 1997 года приказом Минздрава России в стране был создан Федеральный центр по изучению побочного действия лекарств, который в 1998 году преобразован в Научно-практическийцентр по контролю побочного действия лекарств. В 1997 г. Россия была принята в Международную программу ВОЗ по мониторингу лекарственных средств. В стране издается бюллетеньэкспресс-информации«Безопасность лекарств», в котором публикуются обзоры о побочных эффектах медикаментов и сведения об их взаимодействии.
Общемедицинская профилактика шока складывается из следующих мероприятий.
1.Обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов.
2.Борьба с полипрагмазией, т. е. одновременным назначением боль ному большого количества медикаментов. В этом случае может наблю даться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз
втоксические.
3.Своевременная диагностика и лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков, больные которыми составляют группу риска аллергии к пенициллину.
4.Указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами.
5.Использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл.
6.Наблюдение за пациентами после инъекции не менее 30 минут.
7.Обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым набором. В его состав входят следующие медикаменты и инструменты (5):
1)адреналин (0,1%) в ампулах (№ 10); 2) норадреналин (0,2%) в ампулах (№ 5); 3) супрастин (2%) в ампулах (№10); 4) преднизолон (30 мг) в ампулах (№10); 5) дексаметазон (4 мг) в ампулах (№10); 6) гидрокортизон гемисукцинат (солюкортеф) в ампулах 100 мг (№ 10 для внутривенного введения); 7) эуфиллин (2,4%) в ампулах (№10); 8) строфантин (0,025%)
вампулах (№5); 9) раствор глюкозы 40% в ампулах (№20), хлористого натрия (0,85%) в ампулах (№20); 10) раствор глюкозы5%-100мл (во фла конах № 2); 11) пенициллиназа 1 млн ед. в ампулах (№ 3); 12) спирт этило вый70°-100мл; 13) одноразовые шприцы (1, 2, 5,10,20 мл) и иглы к ним;
14)одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2); 15) жгут резиновый; 16) роторасширитель (1 шт.); 17) языкодержатель (1 шт.);
18)воздуховод для дыхания «рот в рот»; 19) кислородная подушка (1 шт.); 20) скальпель (2 шт.); 21) отсасыватель электрический или механический.
Индивидуальная профилактика лекарственной аллергии предусматривает:
1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза. Во время беседы с пациентом важно обращать внимание на следующие обстоятельства: а) стра дает ли больной и его родственники аллергическими заболеваниями; б) получал ли пациент назначаемый лекарственный препарат ранее; в) какими лекарствами больной лечился долго и много; г) отмечались ли после приема лекарств аллергические реакции. Обязательно уточняются побочные реакции при назначении антибиотиков, сульфаниламидов, аналгетиков, местных анестетиков, препаратов иода, кровезаменителей; д) есть ли у больного грибковые заболевания кожи и ее придатков, повышающие риск возникновения аллергических реакций при первом в жизни введении препаратов пенициллинового ряда; е) имеется ли профессиональный контакт с лекарствами. Как правило, он возникает у работников фармацевтических пред приятий, складов, аптек, лечебных учреждений; ж) отмечаются ли у больного признаки эпидермальной сенсибилизации. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к животным, могут развиваться тяжелые аллергические реакции на инъекции препаратов, содержащих гетерологичные белки (сыворотки: противостолбнячная, противодифтерийная, противостафилококковая, антилимфоцитарная и др., антирабический гамма-глобулин и т. д.). з) вводились ли ранее пациенту вакцины и сыворотки и какова была их переносимость. При выявлении лекарственной непереносимости нельзя вводить больному не только «виновный» препарат, но и медикамен ты, имеющие с ним общие антигенные детерминанты (табл. 5).
2. Использование в сложных случаях кожных проб, провокационных тестов и методов лабораторной диагностики.
Недостатками кожных проб являются их невысокие специфичность и безопасность, в связи с чем они не рекомендуются для широкой клиничес кой практики. Так, по данным Американской Академии Аллергологии, у 85% больных, имеющих в анамнезе аллергические реакции на пенициллин, кожные пробы с этим препаратом оказались отрицательными. Положительные результаты кожного тестирования с пенициллином были подтверждены в провокационных тестах только у 66% пациентов (11).
Таблица 5. Перекрестные аллергенные свойства лекарственных препаратов
| При аллергии к препаратам: | Нельзя применять средства: |
| Аминофиллин (эуфиллин, диафиллин) | Производные этилендиамина (супрастин, этамбутол) |
| Аминазин | Производные фенотиазина: |
| 1. Антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин) | |
| 2. Нейролептики (пропазин, тизерцин, тетрадей, этапе- | |
| разин, мажептил, неулептил, сонапакс и др.): | |
| 3. Антиаритмические препараты (этмозин, этацизин) | |
| 4. Антидепрессанты (фторацизин) | |
| Ацетилсалициловая кислота | Нестероидные противовоспалительные препараты: |
| (аскофен, асфен, новоцефальгин.цит- | 1. Производные пиразолона (анальгин, бутадион, рео |
| рамон, седалгин и др.) | пирин, бенетазон и препараты их содержащие: теофед- |
| рин, пенталгин, баралгин, максиган, спазмалгон, три- | |
| ган, спазган и др.) | |
| 2. Производные органических кислот (ибупрофен, | |
| вольтарен, напроксен, индометацин, пироксикам, су- | |
| линдак, мефенаминовая кислота и др.) | |
| Пенициллин и его производные (ампи- | Цефалоспорины (кефзол, клафоран, цефалексин, цефу- |
| циллин,метициллин,оксациллин, карбе- | роксим, цефалоридин, цефтазидимл др.) |
| нициллин и др.) | |
| Новокаин | 1. Местные анестетики: анестезин, лидокаин,;тримека- |
| ин, дикаин и содержащие их лекарства (меноразин, | |
| сульфокамфокаин и др.) | |
| 2. Сульфаниламиды: бисептол, уросульфан, оульфади- | |
| метоксин и др. | |
| 3. Производные сульфонилмочевины: | |
| глибенкламид (манинил, бетаназ), гликвидо»(глюре- | |
| норм), глипизид (минидиаб), гликлазид (предиан, диа- | |
| бетон), хлорпропамид и др. | |
| 4. Диуретики (дихлотиазид, циклометиазид, фуросе- | |
| мид, буфенокс, клопамид, индапамид, диакарб и др.) | |
| Иод | 1. Ренгеноконтрастные средства (урографин, верогра- |
| фин, кардиотраст, омнипак, сергозин и др.) | |
| 2. Неорганические иодиды (иодид калия, иодид натрия, | |
| раствор Люголя и др.) | |
| 3. Гормональные препараты (тироксин, трийодтиро- | |
| нин,тиреокомб) | |
Постановку кожных проб с лекарственными средствами осуществляет врач аллерголог-иммунологили врач, прошедший специальную подготовку по аллергологии, в следующих случаях (А. Д. Адо, 1976): а) у больных с аллергическими заболеваниями, когда возникает необ ходимость назначения высокоаллергенного медикамента, применявшегося ранее; б) у пациентов, имевших в прошлом аллергические ре акции на лекарства с нечетким указанием на «виновный» лекарственный препарат; в) у больных, имеющих профессиональный контакт с лекарственными средствами, при необходимости назначения одного из них; г) при витальных показаниях к назначению пенициллина у пациентов с грибковыми заболеваниями кожи и придатков.
При тестировании последовательно используются капельная, скарификационая и внутрикожные пробы. Зарубежные авторы вместо скарификационных проб рекомендуют применять тесты уколом (prick-тесты)(18).
Для кожного теста применяют пенициллин, стрептомицин (от 0,5 до 1000 ЕД/мл), новокаин (0,25% раствор) и витамин B1 (0,5% раствор). Как правило, испытывают не более одного лекарства в день. При постановкеprick-тестов,скарификационных и внутрикожных проб обязателен двой ной контроль: положительный с 0,01% раствором гистамина и отрица тельный — с растворителем лекарственного аллергена. За рубежом осуществляют кожное тестирование и с другими медикаментами (18).
Постановку скарификационных проб осуществляют на волярнойповерхности предплечья, которую обрабатывают 70° спиртом. Отступив на 5 см от лучезапястного сустава, наносят каплю 0,01% раствора гистами на (положительный контроль). Срок его хранения не должен превышать 6 часов. На 5 см выше наносят каплю разводящей жидкости (отрицательный контроль). Выше них, на расстоянии 5 см друг от друга, наносят кап ли тестируемых аллергенов. Стерильными скарификаторами, отдельны ми для каждого раствора, наносят две параллельные царапины длиной до 5 мм через каждую каплю. При этом важно не повредить кровеносные сосуды. Через 5-10мин. капли в месте скарификации промокают стерильными ватными тампонами. Реакцию читают через15-20мин.
Таблица 6. Шкала для оценки скарификационных кожных проб
| Обозначение | Условные | Описание реакции | |
| реакции | обозначения | ||
| Отрицательная | — | Размеры такие же, как в контроле с | |
| разводящей жидкостью | |||
| Сомнительная | + | Гиперемия без волдыря в месте ска | |
| рификации | |||
| Слабо- | + | Волдырь диаметром 2-3мм, заметен | |
| положительная | только при натягивании кожи | ||
| Положительная | Волдырь диаметром не более 5 мм, | ||
| ++ | отчетливо виден без натягивания | ||
| кожи, окружен гиперемией | |||
| Резко положи | + + + | Волдырь в диаметре не более 10 мм, | |
| тельная | с гиперемией и псевдоподиями | ||
| Очень резко | + + + + | Волдырь более 10 мм в диаметре, с | |
| положительная | гиперемией и псевдоподиями | ||
В настоящее время наиболее широко применяются prick-тесты(тес ты уколом). Это обусловлено их безопасностью, специфичностью и простотой постановки (13).
Техника prick-тестовотличается тем, что аллергены, гистамин и раз водящая жидкость вносятся в эпидермис кожи с помощью специальных одноразовых ланцетов посредством укола. Место постановки и дезинфекция кожи такие же, как и при скарификационных тестах. Реакцию читают через10-15мин. (табл. 7).
Таблица 7. Шкала для оценки результатов prick-тестов
| Условные | Описание реакции | |||
| Обозначение реакции | ||||
| обозначения | Волдырь (мм) | Эритема (мм) | ||
| Отрицательная | — | < 3 | 0,5 | |
| Слабоположительная | + | 3-5 | 0-10 | |
| Положительная | + + | 5-10 | 5-10 | |
| Резко положительная | + + + | 10-15 | >10 | |
| Очень резко | + + + + | >15(или | >20 | |
| положительная | с псевдоподиями) | |||
Постановку внутрикожных проб осуществляют при отрицательных результатах капельных, скарификационных или prick-тестов.Количествовводимого с помощью туберкулинового шприца аллергена составляет 0,02 мл. Расстояние между местами инъекций составляет 5 см. Обязатель на постановка положительного (гистамин) и отрицательного (разводящая жидкость) контроля. Реакцию оценивают через15-20мин: (табл. 8).
Таблица 8. Шкала для оценки результатов внутрикожных проб
| Обозначение | Условные | Описание реакции | |
| реакции | обозначения | ||
| Отрицательная | — | Размеры такие же, как в контррле | |
| Сомнительная | -± | Волдырь рассасывается медленнее, | |
| чем в контроле | |||
| Слабоположи | + | Волдырь диаметром 4-8мм, окружен | |
| тельная | ный гиперемией | ||
| Положительная | + + | Волдырь диаметром 8-15мм, окру | |
| женный гиперемией | |||
| Резко | + + + | Волдырь диаметром 15-20мм с псев | |
| положительная | доподиями, окруженный гиперемией | ||
| Очень резко | Волдырь более 20 мм в диаметре, с | ||
| положительная | + + + + | псевдоподиями, лимфангиитом, до | |
| черними волдырями по периферии и | |||
| яркой гиперемией | |||
Таким образом, техника постановки и методика оценки кожных проб с лекарствами такая же, как и с другими неинфекционными аллергена ми. Важно помнить о принципе их выполнения: от менее чувствительных капельной, скарификационной проб и prick-тестовк более чувстви тельной внутрикожной. В процессе их постановки возможно появление у больных системных реакций, особенно при нарушении техники тестирования. Поэтому в процедурном кабинете всегда необходимо иметь противошоковый набор.
Следует помнить, что отрицательные результаты кожного тестирования не исключают лекарственную аллергию. Противопоказания для его проведения (А. Д. Адо, 1976): а) острый период любого аллергического заболевания; б) перенесенный в прошлом анафилактический шок; в) некомпенсированные заболевания сердца, печени, почек; г) беременность; д) Тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет.
Постановка провокационных проб осуществляется только врачом в сомнительных случаях. К ним относится сублингвальный тест, при кото ром больной принимает 1/8-1/4таблетки или2-3капли раствора препарата под язык. Продолжительность экспозиции составляет5-15мин. При положительной пробе (появление отека слизистой, кожного зуда, крапивницы и т. д.) пациент должен выплюнуть препарат и прополоскать рот водой. Тестируемое лекарственное средство в этом случае не назна чается. Другие тесты (назальный, ингаляционный) используются для ди агностики медикаментозного ринита и бронхиальной астмы исключительно редко только в специализированных стационарах.
Для оценки переносимости местных анестетиков зарубежные авторы рекомендуют инъекционный провокационный тест, который проводят по следующей схеме с интервалами в 15 мин. (18):
1. Prick-тестс неразведенным препаратом.
2.. 0,1 мл подкожно (не в кровеносный сосуд!).
3.0,5 мл подкожно.
4.1,0 мл подкожно.
5.2,0 мл подкожно.
Каждое последующее введение осуществляют только при отсутствии местных и системных реакций на предыдущую инъекцию. Следует под черкнуть, что в кабинете, где проводятся провокационные тесты, обязательно должен быть противошоковый набор (см. выше).
В последние годы для диагностики лекарственной аллергии разработан тест торможения естественной миграции лейкоцитов invivo (5). Его принцип основан на подсчете числа лейкоцитов в физиологическом растворе после полоскания им полости рта до и после воздействия препарата. Тест считается положительным, если число лейкоцитов после воз действия аллергена снизилось на 30% и более. Он применяется для диагностики аллергии немедленного типа, и его результаты коррелируют с клинической картиной. Концентрации лекарственных препаратов доста точно небольшие (10-8-10-6).Тем не менее они не исключают появления аллергических реакций, поэтому тест может считаться провокационным.
Лабораторная диагностика лекарственной аллергии предусматривает определение гиперчувствительности немедленного (Ig Е-зависимой)и замедленного типа. Первая группа методов включает определение циркулирующихIg Е с помощью радиоаллергосорбентного и иммуноферментного анализа. В последние годы появились наборы, позволяющие определять реагины более чем к 50 лекарственным препаратам. Для вы явления Igg E, фиксированных на мастоцитах и базофилах, используются тесты дегрануляции тучных клеток, высвобождения гистамина и базофильный тест Шелли. В последние годы разработан тест аллергенной стимуляции клеток (CellularAllergenStimulationTest — CAST), основанный на оценке секреции лейкоцитами сульфидопептидных (ЛТС4, D4, E4) лейкотриенов после инкубации с лекарственными препаратами. Однако диагностическое значение этого метода нуждается в дальнейшем изучении. Для выявления гиперчувствительности замедленного типа используется реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).:
В клинике госпитальной терапии Санкт-Петербургскогогосударственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова разработан комплекс методов диагностики лекарственной непереносимостиinvitro, включающий сбор аллергологического анамнеза, лабораторную диагностику (метод химических эритрограмм, РТМЛ с лекарственными препаратами), обработку полученных результатов с помощью специально разработанных компьютерных программ. Он позволяет выявлятьпричинно-значимыйпрепарат или комбинацию медикаментов с достоверностью до 97% и выбрать переносимые средства до начала лечения. Применение методов лабораторной диагностики ограничено препаратами, растворимыми в воде (О. И. Смирнова, А. Ю. Смирнову 1993).
Для предупреждения развития анафилактоидного шока на рентгеноконтрастные средства необходимо использовать неионныенизкоосмолярные растворы (омнипак, омнискан и др.), которые обладают лучшей переносимостью. У больных аллергическими заболеваниями, даодящими в группу риска развития побочных эффектов этих средств,;рекомендуется использовать премедикацию антигистаминными препаратами, глюкокортикоидными гормонами и адреномиметиками. Зарубежные авторы предлагают назначать димедрол или супрастин внутримышечно (40-50мг) за 1 час, преднизолон внутримышечно(50-60мг) за 13,7 и 1 час, альбутерол (сальбутамсл, peros 2 мг) или эфедрин (25 мг) за 1 час до рентгеноконтрастного исследования. Адреномиметики противопоказаны при ИБС, нарушениях сердечного ритма и артериальной гипертензии (11).
При гиперчувствительности к яду насекомых больным рекомендуется:
•Не посещать рынки, пасеки и места скопления мусора
•Не Ходить босиком по траве
•Носить закрытую одежду светлых тонов и головной убор
•Не пользоваться дезодорантами и духами, привлекающими насекомых. При появлении насекомых не делать резких движений, не размахивать руками
•Закрывать окна и двери квартир и дачных домов сеткой для защи ты от насекомых
•Иметь аэрозольные баллоны с инсектицидами
•Не пользоваться препаратами прополиса и содержащих его лекарственных средств (пропоцеум, апилак, пропосол и др.)
•Иметь противошоковый набор (жгут, по 2 ампулы с адреналином, преднизалоном, супрастином, спирт, вату). За рубежом выпускают специальныешприцы-ручки,содержащие адреналин:"Epi-pen"(0,3 мг эпинефрина в однойдозе),"Epi-penJr" (0,15мг/доза),'Ana-Kit"и'Ana-Guard"(2 дозы по 0,3 мг каждая)
•Носить с собой информацию о своем заболевании, которая должна находиться в специальном «Паспорте больного аллергическим заболеванием» или браслете.
Больным, имеющим в анамнезе анафилактический шок, показана СИТ ядом перепончатокрылых насекомых. Считается, что продолжительность лечения должна составлять не менее 3-5лет. Метод эффекти вен у97-100% пациентов (1,10). К сожалению, в нашей стране аллергены яда насекомых не производятся, а препараты зарубежных производителей пока не зарегистрированы.
Меры профилактики анафилактического шока при пищевой аллергии:
•Из питания больного полностью исключается «виновный» пище вой продукт (если он известен)
•Больным назначается неспецифическая гипоаллергенная диета, которая предусматривает запрещение употребления «облигатных» аллерге нов (цитрусовых, меда, клубники, орехов, шоколада и шоколадных изделий, красных сортов яблок, помидоров, копченостей, икры, яиц), острых блюд
ипряностей (горчицы, перца, уксуса, майонеза, хрена, редьки, чеснока), газированных и алкогольных напитков (в том числе пива), ограничение соли и рафинированных углеводов. Производится замена жареных пищевых продуктов на отварные, паровые и тушеные. Разрешается употреблять нежирные сорта мяса (говяжье и куриное мясо), масло (сливочное, подсолнечное, оливковое), молочнокислые продукты (творог, кефир, простоквашу, ряженку, ацидофилин и др.), каши (гречневую, геркулесовую, рисовую), овощные и крупяные супы, овощи и фрукты (огурцы, зеленые сорта яблок, отварной картофель, арбуз и др.), ягоды (смородина, кры-
жовник, вишня, слива и др.), компоты, чай, несдобный хлеб. Питаться нуж но 4-5раз в день небольшими порциями, нельзя переедать
• Исключительно важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы (хронического холецистита, панкреатита, дисбактериоза кишечника, лямблиоза и др.).
При анафилаксии, вызываемой физической нагрузкой, пациент дол жен быть проинструктирован (16):
•Прекратить движение при появлении первых признаков анафилак сии (зуд кожи, гиперемия, крапивница, отек Квинке и др.)
•Выполнять физическую нагрузку не ранее 4-6часов после еды под наблюдением сопровождающих
•Иметь противошоковый набор для оказания неотложной помощи. Меры профилактики анафилактического шока при латексной ал
лергии (8,12):
•Запрет использования резиновых изделий, содержащих латекс (перчатки, катетеры и др.). Больному разрешается носить только перчатки, не содержащие латекс
•Использование для хирургических манипуляций и неотложной терапии инструментов и изделий, не содержащих латекс (перчатки, маски, эндотрахеальные трубки и др.)
•Очистка воздуха и использование респираторов на предприятиях, производящих резиновые изделия (машиностроение, медицинская промышленность и др.)
•Ношение больным с собой документа о сенсибилизации к латексу
иинформации для врачей о недопустимости использования латексных изделий при экстренных оперативных вмешательствах («Паспорт больного аллергическим заболеванием» или браслет), а также противошокового набора (см. выше).
Впоследние годы появились сообщения об успешном использовании СИТ аллергеном латекса у больных, имеющих профессиональную аллергию к этому веществу (15). Вместе с тем, необходимы дальнейшие исследования, уточняющие показания к этому методу лечения и оценивающие его эффективность у различных категорий пациентов.
Меры профилактики анафилактического шока при СИТ (6,13):
•Правильный отбор пациентов, учет возможных противопоказаний для этого метода лечения
•Использование для лечения стандартизованных аллергенов
•Инъекции должны осуществляться подкожно (нельзя вводить аллерген в кровеносные сосуды!)
•Ведение протокола лечения для каждого больного, перед каждой инъекцией контролировать фамилию больного, вид аллергена и его дозу.
При использовании свежеприготовленных разведений доза аллергена должна уменьшаться на одну ступень
•Обязательная регистрация местных и системных реакций, возникающих в процессе лечения. При их возникновении уменьшают дозу вводимого аллергена, увеличивают интервалы между инъекциями
•Наблюдение за больным не менее 30 мин. после каждой инъекции
•Лечение должно проводиться врачом аллергологом-иммунологом
валлергологическомкабинете, где имеется противошоковый набор.
Список литературы
1. Артомасова А. В. Инсектная аллергия/Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. — М.: Медицина, 1999. - С. 162-187.
2.Горячкина Л. А. Анафилактический шок (пособие для врачей). — М.: РМАПО, 2000. - 34 С.
3.Леви Дж. X. Анафилактические реакции при анестезии и неотлож ной терапии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1990. — 176 С.
4.Лопатин А. С, Пермяков Н. К. Лекарственный шок (клиника, патоморфология, лечение, профилактика). — Методические рекомендации. — М.: МЗ СССР, 1987 - 32 С.
5.Положение об аллергологическом кабинете и аллергологическом отделении больницы. — М.: Минздрав СССР, 1991. — 28 С.
6.Bousquet I, Lockey R. E, Mailing H.-J.et al. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic deseases//Allergy. — 1998. — Vol 53, N 44, suppl. - 30 E
7Epidemiology: Prevalence of allergic diseases/Aas K., Aberg N., BachertС et al. European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem.
- Brussels.: The USB Institute of Allergy, 1997 - E14-47
8.Fink J. N. Latex allergy, an increasing problem//Int J Immunorehabilitation. - 1997. - N 7 - E 13-16.
9.FoucardТ., MalmhedenYman I. A study of severe food reactions in Sweden — is soy protein an underestimated cause of food anaphylaxis//Allergy. - 1999. - Vol 54, N 3. - P. 261-265.
10.Friday GA, Fireman E Anaphylaxis//Atlas of allergies/Ed. P. Fireman,
R.G.Slavin - 2 E d. - Mosby-Wolf,1999. - P.57-73.
11.Gorevic E D. Drug allergy//Allergy/Ed. A. E Kaplan.- 2 Ed. - Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo.: W B. Sauders Company, 1997 - E 620-641.
12.Johnson G. Avoiding latex allergy//Nursing Standard. — 1999. — Vol 13, N 21. - P. 49-56.
13.Mailing H.-J,Weeke B. Immunotherapy. Position Paper of EAACI // Allergy. - 1993. - Vol 48, N 14, suppl. - E9-35.
14.Neugut A. I., Ghatak A., Miller R. L. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology//Arch Intern Med. — 2001. — Vol 161, N 1. - P.15-21.
15.Pereira G, Rico P., Lourenco M. et al. Specific immunotherapy for occupational latex allergy//Allergy. - 1999. - Vol 54, N 3. - E 291-293.
16.Sheffer A. L., Horan R. E Anaphylaxis//Allergy/Ed S. T. Holgate, M. K. Church. - Mosby - Wolfe. - 1995. - P. 27.1-27.9.
17 The use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. AAAI Board of Directors//J Allergy ClinImmunol. - 1994. - Vol 94, N 4. -E666-668.
18.Vervloet D., Pradal M., Castelain M. Drug Allergy. —,Pharmacia& Upjohn Diagnostics AB, Uppsala, Sweden, 1999 - 323 P.
19.Wasserman S. I. Anaphylaxis//Allergy/Ed. A. P. Kaplan.;— 2 Ed. — Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo.: W. B. Sauders Company, 1997. - E 565-572.
20.Yunginger J. W. Anaphylaxis//Ann Allergy. — 1992. — Vol 69, N 2. — P.87-89.