Дата №
ЗАЯВКА
На предоставление кредита (кредитной линии)/предоставление банковской гарантии
Общие сведения о Заемщике/Принципале
Наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя____________________
________________________________________________________________________________________________
Место нахождения организации (юридический и фактический адрес)/место жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________
________________________________________________________________________________________________
№ и дата регистрации _____________________________________________________________________________
№ и дата перерегистрации_________________________________________________________________________
Вид деятельности, отрасль ___________________________________________________________
Форма собственности________________________________________________________________
Владельцы бизнеса[1] (акционеры, участники, собственники, члены, их доля в уставном капитале)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Банковские реквизиты _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Для юридического лица:
Ф.И.О. руководителя организации, число, месяц, год и место рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), место регистрации и фактического проживания, контактный телефон (мобильный, рабочий, домашний), факс, электронная почта _______________________________________________________________
Ф.И.О. главного бухгалтера организации, число, месяц, год и место рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), место регистрации и фактического проживания, контактный телефон (мобильный, рабочий, домашний), факс, электронная почта ________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Ф.И.О. Индивидуального предпринимателя, число, месяц, год и место рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), место регистрации, контактный телефон (мобильный, рабочий, домашний), факс, электронная почта________________________________________________________
Информация о взаимосвязанных организациях:_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основные параметры кредитной заявки/заявки на предоставление банковской гарантии
Сумма кредита (кредитной линии)/банковской гарантии_____________________________________
Срок действия кредита (лимита)/банковской гарантии_______________________________________
Предполагаемая процентная ставка _____________________________________________________
Режим уплаты процентов_______________________________________________________________
Цель кредита/вид и назначение гарантии__________________________________________________
Предполагаемые ежемесячные обороты по расчетному счету, открытому в АО «Россельхозбанк»
Предлагаемое обеспечение кредита/банковской гарантии
Вид обеспечения ____________________________________________________________________
Размер обеспечения (количество и стоимость залога) _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Источники возврата кредита и процентов за пользование кредитом/возмещения платежа по гарантии
Выручка от реализации продукции_______________________________________________________
Прибыль_____________________________________________________________________________
Другие источники (указать конкретно)_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Основные контрагенты Заемщика/Принципала
Основные поставщики_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Покупатели выпускаемой продукции _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кредитная история
| Кредитор | Сумма | Срок | Дата получения | Дата погашения | Процентная ставка | Пролонгация | Остаток Ссудной задолженности на отчетную дату |
Взаимодействие с бюро кредитных историй
Согласен / не согласен (ненужное зачеркнуть) на получение АО «Россельхозбанк» информации (кредитного отчета) по моей кредитной истории из бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях».
Код субъекта кредитной истории [2]___________________________________________
(В случае если Заемщик / Принципал ранее устанавливал код субъекта кредитной истории при получении кредитов в других банках, он указывает данный код).
Экономические сведения о Заемщике/Принципале
| Наименование показателя | Значение показателя (тыс. руб.) | |
| за прошлый год | на последнюю отчетную дату текущего года | |
| 1. Валюта баланса | ||
| 2. Уставный капитал 3. Стоимость чистых активов | ||
| 4. Среднемесячный оборот денежных средств по расчётному счёту в АО «Россельхозбанк» | ||
| 5. Объем произведенной продукции (работ, услуг) | ||
| 6. Объем реализованной продукции (работ, услуг) | ||
| 7. Нераспределенная прибыль | ||
| 8. Непокрытый убыток |
Дополнительная информация _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Для юридического лица:
Руководитель
________________________________________ ____________________ ____________________
(должность единоличного исполнительного органа) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
_________________________________________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Индивидуальный предприниматель ____________________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение
к Заявке на предоставление кредита (кредитной линии)/предоставление банковской гарантии
АО «Россельхозбанк»
Форма согласия Поручителя/Залогодателя
На получение информации (кредитного отчета) из бюро кредитных историй и на обработку персональных данных, которые передаются АО «Россельхозбанк»
Выбирается вариант:
Форма согласия для Поручителя/Залогодателя – юридического лица
дата «___»________________г. АО «Россельхозбанк»
№ ________________________ _________________________________________________
(региональный филиал / дополнительный офис)
от _______________________________________________
_______________________________________________
Настоящим ________________________________________________________________________
(наименование Поручителя / Залогодателя)
выражает свое согласие на получение АО «Россельхозбанк» в отношении него информации (относящейся прямо или косвенно) (кредитного отчета) из бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях».
Код субъекта кредитной истории ___________________________________________
(В случае если Поручитель / Залогодатель ранее устанавливал код субъекта кредитной истории при получении кредитов в других банках, он указывает данный код. Минимальная длина кода субъекта кредитной истории не должна быть менее четырех знаков, максимальная - не должна быть более пятнадцати знаков. Код должен состоять из букв алфавита русского языка и цифр либо из букв латинского алфавита и цифр и не должен содержать пробелов).
Настоящим Залогодатель/Поручитель подтверждает, что им получено согласие третьих лиц, являющихся представителями, работниками, руководителями, акционерами (участниками), бенефициарными владельцами юридического лица, на передачу их персональных данных АО «Россельхозбанк» для обработки, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, обобщение, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием как автоматизированной информационной системы, так и бумажных носителей, на цели: принятие решения о предоставлении кредита (кредитной линии)/банковской гарантии, заключение, исполнение и прекращение кредитных и обеспечительных сделок, сопровождение кредита, информирование об иных услугах АО «Россельхозбанк», принятие третьими лицами решения о предоставлении обеспечения, заключение сделок по предоставлению обеспечения, цели связанные прямо или косвенно с исполнением АО «Россельхозбанк» обязательств по передаче третьим лицам (операторам) информации, содержащей персональные данные субъектов персональных данных (клиентов АО «Россельхозбанк» и лиц, предоставивших обеспечение, иных лиц), в том числе по запросам соответствующих операторов, связанным с формированием ими баз данных, предназначенных для аналитической, статистической и любых иных видов обработки персональных данных указанных субъектов персональных данных, дальнейшего использования их персональных данных, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, в том числе Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Указанным лицам сообщена также информация о наименовании и адресе местонахождения АО «Россельхозбанк», о цели обработки персональных данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных и о правах данных лиц, как субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Руководитель
_________________________________ ____________________ ________________________
(Должность единоличного исполнительного органа) (подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
____________________________________________________________________________