Все 500 пациентов с невротическими расстройствами прицельно исследовались с целью выявления развёрнутого фобического симптомокомплекса. Все выявленные фобии подразделялись нами на три группы:
- фобии как нозологические единицы (первичные);
- фобический синдром вторичный, развитие которого клинически обусловлено другими расстройствами невротического круга;
- изолированные фобии, присутствующие в приморбиде в компенсированном или субкомпенсированном состоянии.
Для всех групп определялись гендерные соотношения, средний возраст пациентов и средняя длительность фобического расстройства. Указанные характеристики представлены в Таблице 2.
Среди фобических расстройств как самостоятельные нозологические единицы преобладают нозофобии (35 пациентов, 7 % от общего числа больных с неврозами). Указанные расстройства развивались преимущественно у лиц с преморбидной акцентуацией тревожно-мнительных, психастенических психологических характеристик всвязи с перенесенными острыми психогениями (тяжёлые соматические болезни и смертельные исходы у родственников и знакомых, сложные конфликтные ситуации в семье и на производстве, аварии и несчастные случаи, где пациенты были свидетелями) и соматогениями (ОРВИ, переносимые соматические заболевания функционального характера с необоснованным объёмом и длительностью диагностического процесса, ятрогениями; единичные синкопальные состояния, появившиеся впервые в жизни), неконструктивным восприятием информации, касающейся здоровья и болезни (сообщения СМИ, посещение лекций, обращение к представителям нетрадиционной медицины). Манифестировал развёрнутый фобический симптомокомплекс, к которому присоединились тревожные расстройства. Представляем варианты нозофобий в исследуемой группе:
- кардиофобия – 8 больных;
- инсультофобия – 7;
- канцерофобия – 5;
- спидофобия – 5;
- страх заболевания сахарным диабетом – 2;
- страх заражения венерическими заболеваниями – 1;
- страх заражения инфекционными болезнями – 1;
-страх заболеть гриппом (фебриофобия) – 1.
Соотношение мужчины/женщины в данной группе составляет 17:18 (примерно поровну). Длительность расстройства самое короткое в группе (от 4 недель до 3 месяцев), что обусловлено спецификой расстройства и активным поиском пациентами медицинской помощи.
На втором месте по количеству пациентов – агорафобия (24 больных, 4,8 %). У 7 пациентов расстройство протекало без панических атак, течение характеризовалось наличием длительных ремиссий при незначительной тяжести и лёгким дезадаптирующим характером, что определило значительную длительность заболевания на момент госпитализации (от 2,5 до 15 лет). Следует особо подчеркнуть, что все 79 больных группы первичных фобий госпитализировались впервые в жизни. У остальных 17 больных агорафобия сопровождалась паническим расстройством, что обусловливало более выраженную тяжесть расстройства и, соответственно, меньшую длительность болезни до госпитализации (от 2,5 месяцев до 3 лет). Среди пациентов подгруппы преобладают женщины (61,7 %). Клинико-феноменологические и психодинамические характеристики больных с агорафобией детально рассмотрены нами в предшествующей работе [7,с.36-42].
Следующая подгруппа – пациенты с социальными фобиями (14 больных, 2,8 %). Для 3 пациентов было характерно наличие в структуре фобического расстройства моносимптома – страх публичных выступлений. У остальных 11 больных отмечались (в большей или меньшей степени выраженности) все нижеприведенные ситуации: страх общения с незнакомыми людьми; страх знакомства, в первую очередь, с представителями противоположного пола; сложности в общении по телефону; страх общения с особами, стоящими на более высокой ступени социальной иерархии; страх принимать пищу и отправлять физиологические потребности в общественных местах; страх потери контроля над сфинктерами вне дома. У большинства пациентов расстройства манифестировало в позднем пубертате, что определило молодой средний возраст группы (25,5±3,7 лет) и значительную длительность расстройства (от 3,5 до 12 лет). Несмотря на значительную дезадаптирующую роль фобического расстройства, пациенты крайне редко и с большими сложностями обращаются за помощью, что также является одним из компонентов фобического симптомокомплекса (ятрофобия, фармакофобия). В гендерном плане отмечается незначительное (8:6) преобладание мужчин.
В последней подгруппе данной группы – специфические фобии всего 6 пациентов (1,2 %) (клаустрофобия и авиафобия). Больные с данными расстройствами крайне редко обращаются за помощью (даже амбулаторной). Это обусловлено двумя обстоятельствами. Во-первых, выраженным компенсаторным поведением пациентов, направленным на маскирование избегания ситуаций и объектов, связанных со страхами, ритуализацией, что позволяет уменьшать дезадаптирующее влияние болезни. Во-вторых, сохраняющейся стигматизацией получения психиатрической (психологической) помощи, недостаточно развитой инфраструктурой последней и низкой информированностью населения по данным вопросам.
2.Во второй группе – вторичных фобий, все расстройства обусловлены другой невротической патологией (генерализованное тревожное расстройство – 74 больных, паническое расстройство – 19, тревожно-депрессивное – 33, обсессивно-компульсивное – 18, соматофоромные вегетативные дисфункции – 43, соматизированные расстройства – 9, конверсивно-диссоциативные расстройства – 12, неврастения – 4). И, хотя, в группе зарегистрировано 321 случай различных фобий, всего больных в группе – 212 (42,4 % от всех больных; из них 148 женщин и 64 мужчин – у 41 пациента (8,2%)) отмечалось две и более фобий. 165 больных госпитализированы впервые в жизни, 47 – повторно (из них 19 – более двух раз). Средний возраст группы (38,5±5,7 г.) существенно выше, чем в первой группе, средняя продолжительность заболевания (19,6±0,6 г.) примерно в два раза меньше, что подчёркивает более тяжёлый, дезадаптирующий характер расстройств, протекающих с клиническим полиморфизмом, развёрнутыми фобическими проявлениями.
Преобладающим вариантом фобий в данной группе является агорафобия – 125 пациентов (25 % от всех больных). Развёрнутый агорафобический синдром развивается в ближайшее время (2-4 недели) и сопровождает все панические расстройства. В той или иной степени выраженности агорафобия развивается при большинстве генерализованных тревожных расстройств, формируясь в среднем на 2-3 месяце заболевания, либо ранее, при наличии тяжёлого расстройства, либо вследствие перенесенной тяжёлой панической атаки. Ещё одним расстройством, при котором нередко развивается агорафобическая симптоматика, является соматоформная вегетативная дисфункция сердечнососудистой системы.
Согласно нашим наблюдениям, развёрнутый агорафобический синдром включает широкий спектр симптоматики, условно подразделяемый на две группы: первая – облигатная, присутствующая у всех больных; вторая – дополнительная – отмечается в выраженной форме у 35-40% пациентов, у остальных выявляется в качестве незначительных включений, но в то же время, по клинической феноменологии и психодинамике, безусловно связана с агорафобическими переживаниями. Первая группа включает: страх выходить из дома без сопровождения; страх мест скопления людей, толпы, очередей; страх больших открытых пространств; страх перемещения в транспорте (за исключением такси, где возможен больший контроль над ситуацией); страх далёких поездок, в особенности, в направлении от мест, где можно получить медицинскую помощь; страх оставаться дома одному. Вторая группа симптомов: страх замкнутых пространств, по причине чего пациенты не пользуются лифтом, не закрывают две в своих комнатах, а также при пользовании ванной и туалетом; страх передвижения по мостам, лестничным клеткам, боязнь высоты; страх воды и захлебнуться, по причине чего больные ограничивают и ритуализируют гигиенические процедуры; страх поломки средств связи в случае приступа (вызов близких и медицинской помощи); страх забыть или потерять медикаменты «помогающие» при приступе; страх, что с близкими (выполняющими роль «поводыря») может что-либо случиться. Все вышеперечисленные симптомы феноменологически обусловлены желанием больных максимально контролировать ситуацию, обезопасить себя на случай приступа, минимизировать его последствия, как медицинские (скорейшее получение помощи), так и социально-психологические (избежать дискредитации, насмешек, маскировать проявления болезни). У большинства пациентов с длительным (более 1,5-2х лет) течением невротического расстройства агорафобия становится доминирующей в структуре психопатологических переживаний и определяет поведение.
Второе место по распространённости среди вторичных фобий занимают нозофобии (88 больных, 17,6%). Они развиваются параллельно с основным психопатологическим синдромом, обусловлены клиническим полиморфизмом функциональной патологии, длительным процессом диагностики и терапии у врачей-интернистов, ятрогениями, наличием пароксизмальных расстройств в дебюте болезни (панические атаки, вегетативные кризы, выраженный алгический синдром, синкопальные состояния). Наиболее часто нозофобии развиваются в клинике соматоформных вегетативных дисфункций, соматизированных и генерализованных тревожных расстройств. Наличие нозофобии ведёт к соматизации внутренней картины болезни, вторичным ипохондрическим переживаниям, что ухудшает прогноз и затрудняет осуществление терапевтически-реабилитационных мероприятий.
Представляем варианты нозофобий в данной группе (с учётом обстоятельства, что у ряда пациентов (29) одновременно отмечалось две и более фобий):
-патофобия (страх болезней вообще) – 11 больных;
-дементофобия(страх безумия и тяжёлых психических расстройств) – 13;
-кардиофобия - 57;
-инсультофобия – 33;
-канцерофобия – 8;
-диабетофобия – 4;
-страх системных заболеваний соединительной ткани – 4;
-страх инфекционных заболеваний (в том числе гриппа и его осложнений) – 5;
-спидофобия – 2.
Социальные фобии в данной группе носили неразвёрнутый характер, отражали дезадаптирующее влияние невротического расстройства и встречались преимущественно у больных с агорафобией (35 больных) и при длительном (более 5 лет) течении болезненного процесса (8 больных). В сравнении с группой социальных фобий как самостоятельных нозологических единиц, в данной группе фобии характеризовались лучшей курабельностью и достаточно быстро купировались по мере редукции основной психопатологии в ходе комплексной терапевтическо-реабилитационной работы, включающей специализированный комплекс психотерапевтических интервенций (рациональная, суггестивная, когнитивно-поведенческая терапия, элементы психоаналитической психотерапии).
Специфические фобии отмечались в 85 случаях (17%), характеризовались кратковременностью, частой сменой вида страха, неустойчивым, непостоянным характером последнего, быстрым регрессом симптоматики по мере эффективного купирования основных психопатологических расстройств фармакотерапией и формированием реалистических представлений о болезни и прогнозе в процессе психотерапии. Данный вид фобий развивается у пациентов с психастеническим преморбидом, чаще при генерализованных тревожных, обсессивно-компульсивных, паническом и конверсивно-диссоциативных расстройствах. Представляем варианты фобий в данной подгруппе:
-страх ночи (nyctophobia) – 5 случаев;
-страх темноты (scotophobia) – 3;
-страх грома и молнии (brontophobia) – 1;
-страх яркого света (photoaugliaphobia) – 1;
-страх громкого шума (ligyrophobia) – 1;
-страх солнца (geliophobia) – 1;
-страх воды (hydrophobia) -2;
-страх несчастного случая (dystychiphobia) – 5;
-страх радиации (radiophobia) – 1;
-страх быть загипнотизированным (hypnophobia) – 2;
-страх боли (algiophobia) – 2;
-страх снов (oneirophobia) – 2;
-страх пчёл (apiphobia) – 1;
-страх птиц (ornitophobia) -2;
-страх насекомых (akarophobia) – 2;
-страх паразитов (parasitophobia) – 1;
-страх червей (scoleciphobia) – 1;
-страх компьютеров (cyberophobia) – 1;
-страх телефонов (telephonophobia) – 2;
-страх воров (scelerophobia) – 2;
-страх вести машину (amaxophobia) – 5;
-страх пересекать улицу (agirophobia) – 9;
-страх перелётов (aviophobia) – 4;
-страх пить (dipsophobia) – 3;
-страх есть, глотать (phagophobia) – 3;
-страх заниматься сексом (coitophobia) – 8;
-страх смерти (thanatophopia) – 8;
-страх быть похороненным заживо (taphephobia) – 3;
-страх смены сексуальной самоидентификации – 2;
-страх смены вероисповедания -2;
-страх чисел (numerophobia, главным образом, числа 13 – triskadekaphobia) –2;
-страх больниц (nosocomephobia) – 3;
Хотелось бы особенно подчеркнуть, что среди всех обследованных больных с невротическими расстройствами, у 291 пациента (58,2%) в клинической картине регистрировался развернутый фобический симптомокомплекс.
3.Третья группа – изолированных фобий, представленная 179 пациентами (35,8%), у которых преморбидно, при тщательном, целенаправленном расспросе, выявлена специфическая фобия с длительной историей (средняя продолжительность – 18,9±6,4 года). Фобии манифестировали в детском или подростковом возрасте, чаще свойственный тревожным, психастеническим личностям, в подавляющем числе (123 случая – 68,7 % от подгруппы) объясняются (рационализируются) перенесенными острыми психогениями. Расстройства носили лёгкий характер, ремитирующее течение, что позволяло пациентам сохранять высокую адаптивность и, в большинстве случаев, расценивать фобические феномены не в качестве патологии, а как личностно-инидвидуальные особенности. При развитии невротического расстройства только в 11 случаях (6,1 % от подгруппы), фобии трансформировались в ведущий психопатологический синдром: 8 пациентов со страхом оказаться в толпе (ochlocphobia) путешествовать (hodophobia) – агорафобия; 2-авиафобия; 1-клаустрофобия. В остальных случаях отмечалось, разной степени выраженности, усиление фобической симптоматики, однако, они играли роль второго плана, не внося существенного изменения в картину психопатологических переживаний больных. В то же время, де-(суб-)компенсация специфических фобий находило своё отражение в ряде поведенческих аспектов больных, что затрудняло полную ресоциализацию и реадаптацию, а, следовательно, этот фактор необходимо учитывать в разработке комплексных реабилитационных программ. Средний возраст группы (36,8±6,9) приближается к таковому всей группы невротических расстройств, в гендерном отношении преобладают женщины (61,6 %). Интересно также отметить, что все 179 случаев преморбидных фобий отмечались только в группах первичных и вторичных фобий (всего 291 пациент) и не регистрировались при другой невротической патологии.
Представляем наиболее часто встречающиеся варианты изолированных фобий:
-страх замкнутого пространства (claustrophobia) – 19 больных;
-темноты (scotophobia) – 12;
-несчастного случая (dystychiphobia) – 11;
-оказаться в толпе (ochlophobia) – 12;
-путешествовать (nodophobia) – 10;
-обморока (asthenophobia) – 12;
-инфекционных заболеваний (molyzmophobia) – 8;
-мышей (musophobia) – 6;
-насекомых (acarophobia) – 5;
-змей (ophideophobia) – 5;
-пауков (arachnophobia) – 5;
-высоты (aerocrophobia) – 5;
-перелётов (aviaphobia) – 8;
-смерти (thanatophobia) – 8;
-трупов (necrophobia) – 8;
-острых предметов (aichmophobia) – 5;
-морей и океанов (thalassophobia) – 6;
-боли (alginophobia) – 5;
-клоунов (coulrophobia) – 4;
-стоматологов (dentophobia) – 7.
Остальные 22 случая представляют собой другие виды фобий в единичных вариантах.
Выводы
1.Фобические расстройства занимают значительную часть среди современных невротических состояний (выявлены в 58,2%) и вносят существенный вклад в формирование психопатологических переживаний. 15,8% (79 больных) расстройств представлены фобиями как самостоятельными нозологическими единицами, 42,4% (212 больных) развитие фобических синдромов клинически и феноменологически обусловлено другими ведущими психопатологическими расстройствами.
2.В группе первичных фобий преобладают пациенты с нозофобиями (7%), развивающимися в рамках тревожно-фобических расстройств, и агорафобией (4,8%). Нозофобия развивается у лиц с преморбидной акцентуацией тревожных, психастенических личностных характеристиках на фоне психо- и соматогений. Преобладают кардиофобия и инсультофобия.
3.В группе вторичных фобий преобладают агорафобия (25% от всех исследованных больных) и нозофобии (17,6%). Развёрнутый агорафобический синдром формируется в первые недели панического расстройства в первые месяцы генерализованного тревожного и соматоформных вегетативных дисфункций сердечнососудистой системы. Нозофобии развиваются на фоне невротических расстройств, протекающих с клиническим полиморфизмом, соматизацией, наличием различных пароксизмальных проявлений. Преобладают кардиофобия, инсультофобия, дементофобия и патофобия. Социальные фобии в данной группе отражают дезадаптирующий характер невротического расстройства по мере его длительного течения и легко редуцируются по мере терапии. Специфические фобии в данной группе довольно распространены (17%), носят кратковременный, неустойчивый характер, со сменой вида фобии, психодинамически связаны с основным расстройством.
4.Изолированные фобии представлены широко (35,8%), выявлялись преморбидно, характеризуются значительной длительностью (18,9±6,4 лет), суб- декомпенсировались при развитии невротического расстройства, в ряде случаев трансформируясь в ведущий психопатологический синдром (6,1%), отражаясь в ряде поведенческих аспектов пациента, затрудняя терапевтически-реабилитационный процесс.
5.Полученные данные требуют учёта в диагностическом и лечебно-реабилитационном процессе: тщательного и всестороннего скрининга фобической симптоматики, прогнозирования и ранней терапии вторичных фобий, разработки комплексных программ психотерапевтических интервенций в зависимости от вида и этапа клинической динамики фобического расстройства.
Таблица 1. Общие клинические характеристики обследуемой группы больных с невротическими расстройствами.
| Диагностическая категория по МКБ-10 | Количество больных, чел.,% |
| Агорафобия (F 40.0) | 24 (4,8) |
| Социальные фобии (F 40.1) | 14 (2,8) |
| Специфические фобии (F 40.2) | 6 (1,2) |
| Тревожно-фобическое расстройство (F 40.8) | 57 (11,2) |
| Паническое расстрйоство (F 41.0) | 38(7,2) |
| Генерализованное тревожное расстройство (F 41.1) | 118(23,4) |
| Тревожно-дперссивное расстройство (F 41.2) | 89(17,8) |
| Обсессивно-компульсивное расстройство (F 42.0) | 14 (2,8) |
| Конверсивно-диссоциативные расстройства (F 44.0) | 21(4,2) |
| Соматоформные вегетативные дисфункции (F 45.3) | 76(15,2) |
| Соматизированное расстройство (F 45.0) | 25(5,0) |
| Неврастения (F 48.0) | 18(3,6) |
| Общее количество больных | 500(100) |
| Женщин | 315(63,0) |
| Мужчин | 185(37,0) |
| Средний возраст группы, лет | 37,9 ±6,3 |
| Средняя длительность расстройства, лет | 2,8 ±1,7 |
Таблица 2. Клинико-эпидемиологические характеристики фобических расстройств.
| Фобические расстройства (нозологические формы, виды фобий) | Кол-во больных, чел; % | Соотнош. Муж/жен. Чел. | Средний возраст, лет | Средн. длит. рас-ва., лет. |
| I. Первичные фобии (нозологические единицы) | ||||
| Агорафобия (F40.0) - без панического р-ва - с паническим р-вом | 24 (4,8) | 9/15 | ||
| Нозофобии (в рамках тревожно-фобического расстройства) (F 40.8) | 35(7) | 17/8 | ||
| Социальные фобии (F 40.1) | 14 (2,8) | 8/6 | ||
| Специфические фобии (F 40.2): - клаустрофобия - авиафобия | 6 (1,2) 2(0,4) 4 (0,8) | 2/4 | ||
| Всего | 79(15,8) | 36/43 | 27,3±3,8 | 3,7±0,8 |
| II. Вторичные фобии | ||||
| Агорафобия | 125 (25) | 48/77 | ||
| Нозофобии | 88(17,6) | 31/57 | ||
| Социальные фобии | 43(8,6) | 19/24 | ||
| Специфические фобии | 85(17) | 39/46 | ||
| Всего | 212(42,4) | 62/148 | 38,5±5,7 | 1,9±0,6 |
| III. Изолированные фобии | ||||
| Различные варианты специфических фобий | 179(35,8) | 69/110 | 36,8±6,9 | 18,9±6,4 |
Литература
1. Психиатрия. Национальное руководство. Главные редакторы: Т.Б. Дмитриева, В.Н. Краснов, Н.Г. Незнамов, В.Я. Семке, А.С. Тиганов. М. - Изд. группа «ГЭОТАР-медиа». – 2009, с 525-554.
2. Протокол ведения больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Национальный стандарт Российской Федерации. – Москва. Стандартинформ. 2008. С. 10-14.
3. Марута Н.А., Данилова М.В. Психопатологические особенности фобий различного генеза//Архив психиатрии – Т10 №2 (37), С. – 70-74.
4. Ковпак Д.В.Как избавиться от депрессии и страха. Практическое руководство психотерапевта. – М. «Изд-во «Наука и Техника». – 2007г – 240 с.
5. Джекобсон Д.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. – М. «Медпресс-информ» - 2005, с – 103-126
6. Жмуров В.А. Психические нарушения. –М. М. «Медпресс-информ» - 2008, с – 413-419.
7. Ганзин И.В. Агорафобия: клинико-феноменологические и психоаналитические аспекты.||Украинський вестник психоневрологии. –Т 14. вип. 3(48) – 2006. – с. 36-42.
8. Goisman R.M. eta1 Simple phobia as a comorbid anxiety disorders//Depres Anxiety – 7(3). – 1998 – p. 105-112
9. Jefferson J.W. Social phobia: A pharmacologic treatment overview. J.Clin.Psych. 56. – 1997., -p 18-24
10. Beck A.T., Greenberg R.L. Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. – N-Y, “Basic book Inc”. – 1985, - p 32-84