1) ОАК:
Гемоглобин 138 г/л
Эритроциты 4,1*1012/л
Цветовой показатель 1,01
Лейкоциты 6,3*109/л (палочкоядерные 2%, сегментоядерные 44%, эозинофилы 2%, моноциты 16%, лимфоциты 36%)
СОЭ 12 мм/ч
2) ОАМ:
100 мл, светло-желтого цвета, удельный вес 1,015, кислой реакции. Содержание белка 0,0 г/л, глюкозы 0,0 г/л. Осадок в виде эпителия (2-4 в поле зрения), эритроцитов (10-12 в поле зрения), лейкоцитов (0-1 в поле зрения), бактерий (++).
3) БАК:
Мочевина 3,1 ммоль/л
Креатинин 84 ммоль/л
Белок 55 г/л
Биллирубин 6,1 мкмоль/л
АСТ 46 мкмоль/час мл
АЛТ 20 мкмоль/час мл
4)Обзорная урография + антеградная пиелография:
Тень нефростомы на уровне L3 справа в малом тазу, дополнительные тени флебофиты. Антеградная выполнена ЧЛС мочеточники справа без эктазий. Теней подозрительных на конкременты не определяется.
5) УЗИ почек:
Контур почки ровный, чёткий, обычных размеров. Отличной эхоструктуры. С обеих сторон лоханки до 1,3 см (м. пузырь). Умеренное уплотнение с обеих сторон.
Клинический диагноз
На основании жалоб больной, данных расспроса по системам и органам, данных анамнеза, данных объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов был поставлен окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание: МКБ. Камень правого мочеточника. Нефростома справа.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II тип стадия субкомпенсация.
.
План лечения
1) Режим: палатный
2) Диета: 10
3) Медикаментозная терапия:
Кардикет
Амлопуринол 1+(100) х 3 р д
Диабетал
МБ 60 – утро
Глюкофарм 850 утро
Амикоцин 1,0 в м 1 рд
4) Физеотерапия: общие теплые ванны
5) Санаторно-курортное лечение: санатории минеральных вод
Дневник курации
22.09.2014.
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Жалобы на боли нет.
Язык влажный. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца не изменены. АД 130/85. Пульс 76 уд/мин хорошего наполнения, напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез 1500 мл, стул был. Температура тела 36,6 °С.
23.09.2014.
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Жалобы на боли нет.
Язык влажный. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца не изменены. АД 130/85. Пульс 76 уд/мин хорошего наполнения, напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез 1400 мл, стул был. Температура тела 36,6 °С.
18.09.2014.
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Жалоб нет.
Язык влажный. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца не изменены. АД 120/80. Пульс 80 уд/мин хорошего наполнения, напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания положительный с левой стороны. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез 1500 мл, стул был. Температура тела 36,6 °С.
Эпикриз
Токмакова Алла Артёмовна, 54 года
Жалобы на боли в области поясницы справа. жалобы на интенсивные боли в правой поясничной области правой половине живота, тошноту, сухость во рту.),
28.08.2014 в экстренном порядке с жалобами на интенсивные боли в правой поясничной области правой половине живота, тошноту, сухость во рту. В общем анализе крови без патологических изменений, в моче микрогематорурия. При УЗИ почти обычной формы, размеров, расположения, паренхима 19-20 миллиметров с обеих сторон, ретенция II степени справа, конкремент до 15 мм ниже ЛМС правой почки. На обзорной урограмме теней конкрементов не визуализируется. Экскреторная функция на 10 минуте слева, справа через 2 часа, справа мочеточник и ЧМС расширены до верхней трети, где имеется рентгенонегативный конкремент. На основании жалоб больной, данных расспроса по системам и органам, данных анамнеза, данных объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций специалистов и проведенного оперативного лечения был поставлен окончательный клинический диагноз
Основное заболевание: МКБ. Камень правого мочеточника. Нефростома справа.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II тип стадия субкомпенсация.
На фоне проводимого медикаментозного лечения наблюдается положительная динамика.
Больная оставлена в стационаре на наблюдение и для проведения дальнейшего лечения. Рекомендации по дальнейшему лечению: режим общий, диета №10, назначить Кардикет, Амлопуринол, Диабетал, МБ 60, Глюкофарм, Амикоцин.
Прогноз
Прогноз для выздоровления благоприятный.
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для трудоспособности благоприятный.