Anamnesis morbi
Жалобы на момент поступления: на боли в пястно-фаланговых,межфаланговых,лучезапястных,плечевых,коленных суставах,припухлость,болевое ограничение подвижности и скованность в вышеуказанных суставах в утренние часы, головные боли. Больной себя считает в течение 9 лет, впервые боли появились в лучезапястных 2004году,припухлость,скованность в левом лучезапястном,плечевых суставах обеих рук,общее недомогание.В течение месяца указанные симптомы усиливались,обратилась в поликлинику к участковому терапевту,которым была направлена в МУЗ ГКБ СМП №25 ревматологическое отделение, где был подтверждён диагноз: «Ревматоидный артрит». Был назначена терапия(в т.ч. гормонотерапия)на фоне которой было улучшение.За эти годы больная периодически проходила стационарное лечение в связи с обострением основного заболевания. 03.2013 поступила в ревматологическое отделение МУЗ ГКБ СМП №25 в связи с усилением жалоб.
Anamnesis vitae
Родилась в срок, в детстве развивалась соответственно возрасту.
Больная перенесла следующие заболевания: ОРВИ, ОРЗ,бронхит,ветряную оспу,ангину.
Тубекулез, венерические болезни отрицает.
Перенесённые операции: экстирпация матки(2006 г).
Травмы отрицает.
Аллергические реакции: отрицает.
Гематрансфузии: отрицает.
Курение: отрицает.
Употребление алкоголя: отрицает.
Гормональная терапии: преднизолон(с 2004 г. применение курсами),метипред(с 2011 г).
Наследственно-генетический анамнез: не отягощён(у родственников проявлений ревматоидного артрита и др. аутоиммунных заболеваний выявленно не было)
Эпидемиологический анамнез: не отягощён.
Status presents
Состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Выражение лица без болезненных проявлений. Положение активное. Кожа эластичная, нормальной окраски, чистая. Тургор тканей в норме. Волосы и ногти в норме. Видимые слизистые бледно розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка развита хорошо с небольшим отложением жира в области брюшной стенки. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.Отёков нет.
|
|
1)Системы дыхания:
Грудная клетка обычной формы, симметрична, без деформаций, расширенных кожных сосудов нет, западения над- и подключичных ямок нет, ключицы и лопатки расположены симметрично. При глубоком и спокойном дыхании движения грудной клетки симметричны. ЧДД- 17/мин.Тип дыхания грудной,дыхание ритмичное, одышки нет. Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, грудная клетка ригидна, безболезненна.
Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется обычный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия:1)нижние границы лёгких
-по окологрудинной линии-нижний край 6 ребра(для левого лёгкого не определяется)
-по срединно-ключичной линии- 7 ребро(для левого лёгкого не определяется)
- по переднее-подмышечной линии- 8 ребро
-по средне-подмышечной- 9 ребро
-по задней подмышечной- верхний край 10 ребра
-по лопаточной линии- нижний край 10 ребра
Подвижность нижних лёгочных краёв по срединно-подмышечной линии-4 см
2)верхние границы:
-высота стояния верхушек легких спереди на 3-4 см выше ключицы
-высота стояния верхушек лёгких сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
|
|
Поля Кренига: 4 
5 см.
Аускультация: дыхание везикулярное,прослушивается над всеми отделами лёгких,хрипов нет.Шум трения плевры не определяется.
2)Сердечно-сосудистая система:
Осмотр области сердца: без особенностей.Верхушечный толчок: в V межреберье на 1,5 см от среднеключичной линии,разлитого характера.Пульсации шейных сосудов, в надчревной области,в ярёмной ямке не выявленно.
Границы относительной сердечной тупости:
-правая – по правому краю грудины
-верхняя – IV ребро
-левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
-правая – по левому краю грудины
-левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
-верхняя- верхний край IV ребра
Тоны сердца:ясные,ритмичные.Сердечные шумы: не выслушиваются.
ЧСС: 72 ударов в минуту.АД: 110/70 мм.рт.ст.Пульс на лучевых артериях: 72 ударов в минуту,симметричен,удовлетворительного наполнения и напряжения,ритмичен.
3)Система пищеварения:
Язык влажный чистый,слизистая губ чистая,миндалины не увеличены.Живот правильной формы,симметричный,не вздут,участвует в акте дыхания,при пальпации-мягкий,безболезненный. Стул оформлен.
Пальпация печени: размеры печени по Курлову 10 
,нижний край - по краю рёберной дуги,острый,эластичной консистенции.
Селезёнка не пальпируется. Перкуссия селезёнки: по левой средне-подмышечной линии верхний край на уровне верхнего края X ребра, нижний – нижний край XII ребра.
4)Мочеполовая система:
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.
|
|
Пальпация почек: не доступны. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
5)Нервно-психическое состояние:
Сознание ясное, настроение спокойное, сон нормальный, головокружения, головные боли, рефлексы в норме, движения координированы, походка ровная,парезы и параличи отсутствуют, мышцы в тонусе, зрение: пресбиопия(+2 D),зрачковый рефлекс в норме, слух в норме.
Status localis:
Болезненность и припухлость II-III пястно-фаланговых, межфаланговых, лучезапястных, плечевых суставах,ограничение движения в суставах. Кисти сжимает в кулак на 50%.Сила сжатия резко ослаблена.Гиперемии кожных покровов над суставами нет. Нормальной температуры. Ограничено самообслуживание из-за боли в суставах.
План обследования:
I.Лабораторные методы исследования
Общие клинические анализы:
1. Общий анализ крови, с лейкоцитарной формулой.
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RV, ВИЧ.
Биохимические анализы
1. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, С- реактивный белок,фибриноген, билирубин с фракциями, Ас/Ат Ал/Ат.
Иммунологические тесты:
1.Латекс-тест на РФ
II.Инструментальные методы исследования
1. Рентгенологические методы: рентгенография суставов кистей и стоп.
2. ЭКГ
3. УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.
Данные лабораторных методов
1)Общий анализ крови от 12.03.2013
Эритроциты – 3 
Hb – 119 г/л
Лейкоциты – 3,7 10
палочкоядерные-6
сегментоядерные-71
Моноциты-5
Лимфоциты-18
СОЭ-48 мм /ч
2)Общий анализ мочи 12.03.2012
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность – прозр.
Удельный вес – 1024
Белок – 0,074
Реакция – кислая(рН=5,7)
Л – 0(в поле зрения)
Э – 0-1(в поле зрения)
Эпит.плоский – 0-1(в поле зрения)
3)Биохимический анализ крови от 13.03.2012
Холестерин – 4,9 ммоль/л
Bi(общ) – 13,5 мкмоль/л
ALAT –10,3Ед/л
ASAT - 14,7 Ед/л
Сахар крови - 4,6 ммоль/л
Мочевина – 6,7 ммоль/л
Креатинин – 76,4 ммоль/л
Щелочная фосфатаза – 97,9 Ед
4)Коагулограмма крови от 13.03.13
ПТВ – 17,0´´
АЧТВ – 24,0´´
Фибриноген – 6,66 г/л
РФМК – 0
5)Латекс-тест на РФ
РФ «+»