ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
К А Ф Е Д Р А Н Е Р В Н ЫХ Б О Л Е З Н Е Й И
Н Е Й Р О Х И Р У Р Г И И
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)
КУРАТОР: студент/ка ___________________________________ (ф.и.о.)
Факультет ___________________ Курс _____ Группа_______________
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ___________________________ ОЦЕНКА:________
Екатеринбург – 2011
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Отделение ____________________________________________________________________
Дата начала курации: «____» _____________200__ г.
Дата окончания курации: «____» _____________200__ г.
Ф.И.О. больного ______________________________________________________________
Год рождения __________ (возраст _________)
Домашний адрес _______________________________________________________________
Образование _______________ Семейное положение________________________________
Место работы (учебы), должность ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Экспертный анамнез (количество дней нетрудоспособности за последние 24 мес.; утрата трудоспособности по настоящему заболеванию или другой патологии; наличие группы инвалидности (какой и по какому заболеванию, с какого года, дата последнего подтверждения):__________________________________________________________________
Родственники, адрес ______________________________________________________________
II. ЖАЛОБЫ. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
ЖАЛОБЫПРИ ОСМОТРЕ. Активные: нет, есть: ____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (описание первых симптомов, динамики их развития, присоединения последующей симптоматики – с подробным изложением в хронологическом порядке возникновения и динамики всех жалоб пациента, с указанием проводившейся терапии, ее эффективности, с изложением результатов ранее полученных исследований, данных врачебных заключений из представленных выписок из стационара, амбулаторной карты. Кем направлен в стационар? Цель настоящей госпитализации (плановая или экстренная):
Болен (больна) в течение __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Образование, профессиональный анамнез, проф.вредности: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы__________________________________________________
Психические заболевания __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Туберкулез______________________________________________________________________
Вирусный гепатит________________________________________________________________
Вензаболевания__________________________________________________________________
Контакт по СПИДу _______________________________________________________________
Половая сфера, семейное положение (половая жизнь, менструальный цикл, беременности, роды, аборты, число и возраст детей)________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Наследственность (особенно по неврологической и сосудистой патологии)________________
________________________________________________________________________________
Акушерский анамнез______________________________________________________________
Злоупотребление (алкоголем, курением, анальгетиками и др.; частота, дозы) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Наркоанамнез____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Особенности питания (режим питания, предпочтения в рационе (овощи, мучное, мясо, рыба, жареное, жирное, сладкое и т.п.; соотношение животной и растительной пищи)___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Переливание крови, кровезаменителей, реакции_______________________________________
________________________________________________________________________________
III. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)_______
________________________________________________________________________________
2. Положение больного в момент осмотра (активное, пассивное) _________________________
3. Телосложение (нормо-, гиперстеник, истощение, ожирение)___________________________
________________________________________________________________________________
Вес ________, рост _______, температура тела __________
4. Кожные покровы, слизистые оболочки (окраска и состояние)__________________________ ________________________________________________________________________________
5. Лимфатические узлы ____________________________________________________________
6. Костно-мышечная система (деформации суставов, позвоночника, конечностей), форма черепа___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков____________________________
Наличие дизрафических признаков __________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Органы дыхания (аускультация, ЧД, патологические типы дыхания[1]) ___________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Сердечно-сосудистая система (аускультация, сердечные шумы, ЧСС, ритм сердца)_______.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
На правой руке: АД _____и ______мм рт.ст. Пульс_______________
На левой руке: АД _____и ______мм рт.ст. Пульс_______________
Аускультация и пальпация сонных и др. крупных артерий_______________________________
________________________________________________________________________________
9. Органы пищеварения:
Аппетит ________________________________________________________________________
Язык: (цвет, налет, следы прикуса)__________________________________________________
Живот (форма, перкуссия, пальпация, наличие болезненности, симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гепато-лиенальная система: Селезенка_______________________________________________
Печень (перкуссия, пальпация, границы)________________________________________
10. Мочеполовая система (симптом Пастернацкого; перкуссия мочевого пузыря) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Эндокринная система (щитовидная железа, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия)________________________________________
________________________________________________________________________________
ИМТ (индекс массы тела)[2] _________________________________________________________
12. Описание локальных поражений (в т.ч. посттравматических)_________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IV. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общемозговые и менингеальные симптомы
1. СОЗНАНИЕ (ясное; степень угнения сознания: оглушение, сопор, кома 1 ст., 2 ст., 3 ст.)[3]__ ________________________________________________________________________________
Оценка по шкале комы ГЛАЗГО[4]_________________________баллов
Психомоторное возбуждение: нет, есть _______________________
Виды ориентировки – в собственной личности, месте, времени __________________________
Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту__________________________
Критика к своему состоянию _______________________________________________________
2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: нет, есть (локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, суточная закономерность)________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Головокружение несистемное: нет, есть (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости)__
Тошнота, рвота: нет, есть, суточная закономерность, связи с приемом пищи)_______________ ________________________________________________________________________________
3. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет, есть. Ригидность мышц затылка _________(п/п)
С. Кернига ______________________________________________________________________
С. Брудзинского (верхний, средний и нижние)________________________________________
________________________________________________________________________
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези____________________________________
Фотофобия, фонофобия____________________________________________________________
Гиперестезия кожных покровов и слизистых__________________________________________
Черепные нервы
І пара (n. olfactorius): обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.__________________________________
________________________________________________________________________________
ІІ пара (n. opticus). Острота зрения –не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), снижено до: OD ________, OS _____; амавроз (слепота).
Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения); гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная);
Есть, нет ощущений тумана в глазах, темных пятен, мелькания «мушек» перед
глазами _________________________________________________________________________
Зрительные галлюцинации: нет, есть ________________________________________________
Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм)_________________________________________