Областное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж»
Рассмотрена и утверждена на заседании ЦМК терапии Протокол № 3 от 14 апреля 2004 г.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
МДК 0201. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
Раздел 4 «Сестринский уход при инфекционных заболеваниях» по специальности: 060501 «Сестринское дело»
Выполнил (а) студент (ка)________
Группы №______________________
Отделения медсестринское ______
ФИО.__________ ______________
Проверил преподаватель_________
______________________________
Оценка _______________________
Томск 2012 г.
| Паспортная часть |
| ФИО пациента |
| Пол Возраст |
| Место жительства |
| Место работы, учебы, профессия и должность: |
| Дата поступления в стационар: |
| Отделение: |
| Субъективное обследование: |
| Жалобы пациента при поступлении: |
| Жалобы пациента на день курации (в настоящий момент): |
| Анамнез заболевания: |
| Когда началось заболевание (дата или возраст): |
| С чего началось заболевание (причины, начальные симптомы): |
| Как протекало заболевание: |
| Лечение и его эффективность (как часто были обострения хронического заболевания, где и чем лечился, помогало ли проводимое лечение): |
| Причины поступления пациента на данный момент (плановое поступление, по скорой помощи, самообращение в связи с ухудшением состояния) |
| Проводимые исследования: (перечислить, какие методы обследования были проведены пациенту, описать подготовку пациента к исследованию): |
| 1) лабораторные: |
| 2) инструментальные: |
| Врачебный диагноз: |
| Сестринский диагноз (жалобы пациента): |
| Анамнез: |
| Аллергологический анамнез (отметить наличие необычных реакций на пищевые продукты, лекарства, животных, растения) |
| Эпиданамнез: |
| Контакт с больными людьми и животными |
| Географический анамнез (куда выезжал из этой местности) |
| Социально-бытовые условия (благоустроенное жилье или нет, состав семьи – количество людей на данной площади) |
| Пищевой анамнез (где питается, что употреблял в течение суток) |
| Употребление в некипяченом виде воды и молока |
| Гигиенические навыки |
| Получал ли в ближайшие 6 месяцев манипуляции, операции, переливание крови, лечил зубы |
| Анамнез жизни: |
| Где родился, как рос и развивался |
| Перенесенные инфекционные заболевания |
| Прививки |
| Наследственность (чем страдают ближайшие родственники больного, бабушки, дедушки, братья, сестра, дети; если умерли, то отчего) |
| Хронические очаги инфекции: |
| Вредные привычки: (употребление алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков) |
| Объективное обследование (осмотр пациента) |
| Состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть) |
| Возможность пациента общаться: да/нет. |
| Речь: обычная, нарушена, отсутствует (подчеркнуть) |
| Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть) |
| Зрение: нормальное, нарушено, отсутствует (подчеркнуть) |
| Cознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть) |
| Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) |
| Рост Масса тела ИМТ Температура |
| Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое (подчеркнуть) |
| Психологический статус пациента (наличие судорог, возбуждения, бреда, галлюцинаций; память, логика, изложение мысли, последовательность рассуждений) |
| Нервная система: |
| Сон: нормальный, беспокойный, бессонница (причины) |
| длительность сна |
| нарушение походки |
| Дыхательная система: |
| Форма грудной клетки |
| Число дыхательных движений |
| Тип дыхания |
| Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная |
| Наличие кашля (сухой, влажный) |
| Наличие мокроты (гнойная, серозная, пенистая, с кровью) |
| Наличие хрипов |
| Сердечно-сосудистая система: |
| Пульс (синхронность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение): |
| АД правая рука АД левая рука |
| Состояние кожи и слизистых: |
| Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) |
| Тургор, влажность |
| Отеки |
| Дефекты (рубцы) |
| Лимфатическая система: |
| Осмотр лимфатических узлов (размеры, подвижность, эластичность, болезненность): |
| Костно-мышечная система: |
| Деформация скелета (искривление позвоночника): да/нет |
| Деформация суставов: да/нет Объем движений: |
| Мышцы |
| Пищеварительная система: |
| Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен, извращен (подчеркнуть) |
| Особенности питания |
| Глотание: не затруднено, затруднено |
| Зубы |
| Язык |
| Зев (дужки, миндалины, задняя стенка глотки) |
| Рвота |
| Стул: консистенция, запах, примеси, частота |
| Форма живота: увеличение в объеме: ассиметрия, метеоризм, асцит (подчеркнуть) |
| Участие живота в акте дыхания: да/нет |
| Мочевыделительная система: |
| Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено |
| Моча: цвет, прозрачность, примеси |
| План ухода |
| 1. Режим |
| 2. Тип диеты: ОВД, ЩД, ВБД, НБД, НКД (подчеркнуть) |
| Прием пищи (количество раз) самостоятельно или при помощи (подчеркнуть) |
| Прием жидкости (количество раз) ограничение до |
| Выполнение движений |
| 3. Основные потребности человека (нарушения подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать свое состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, работать. |
| Наблюдение за функциями пациента (с учетом заболевания, состояния и возраста) |
| Потребности | Проблемы пациента | Цели сестринской помощи | План сестринской помощи |
| 1. Нормальное дыхание. | |||
| 2. Достаточное потребление пищи и жидкости. | |||
| 3. Выделение продуктов жизнедеятельности из организма. | |||
| 4. Движение и поддержание желаемого положения тела. | |||
| 5. Отдых и сон. | |||
| 6. Способность самостоятельно надевать, снимать и выбирать одежду. | |||
| 7. Поддержание температуры тела, способность и возможность одеваться соответственно климатическим условиям. | |||
| 8. Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде. | |||
| 9. Безопасность пациента и его окружения. | |||
| 10. Способность и возможность к активному общению. | |||
| 11. Возможность и способность производить религиозные обряды по своей вере. | |||
| 12. Занятие работой, приносящей удовлетворение. | |||
| 13. Активный отдых и развлечения. | |||
| 14. Стремление к знаниям, удовлетворение любознательности. |