МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫИ САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ СТУДЕНТОВ IV-V КУРСОВ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Белгород, 2008 г.
Рецензент: д.м.н., профессор Курского государственного медицинского университета Пискунов С.З.
ВВЕДЕНИЕ
Оториноларингология является специальной клинической дисциплиной, занимающейся изучением морфолого-физиологических особенностей и патологии уха, верхних дыхательных путей и смежных с ними областей. К ней относится большая часть анализаторов и, прежде всего — слуховой, играющий важнейшую роль в процессе познания окружающего мира и формирования речевой функции, составляющей деятельность второй сигнальной системы. В компетенцию оториноларингологии входят также вестибулярный, обонятельный и вкусовой анализаторы.
Оториноларингологическая служба занимает важное место в системе здравоохранения, поскольку обеспечивает диагностическую и лечебную помощь 12-15% общего числа больных, причем более 60% обращений приходится на детей и взрослых молодого, наиболее трудоспособного возраста. Ухо и верхние дыхательные пути в первую очередь подвергаются влиянию различных факторов окружающей среды, в том числе, переохлаждения, шума, вибрации, ионизирующего излучения, пыли, различных химических соединений, углового и прямолинейного ускорения, часто во много раз превышающего пороги возбудимости вестибулярного анализатора. ЛОР-органы нередко поражаются при острых и хронических инфекционных заболеваниях. Возникающие кохлеовестибулярные нарушения могут приводить к длительной нетрудоспособности больных. Заболевания уха и верхних дыхательных путей нередко сопровождаются поражением других органов и систем организма. Все это определяет социальную значимость специальности.
Оториноларингология — дисциплина в значительной степени профилактическая, поэтому в снижении ЛОР-заболеваемости большое значение имеет правильная организация работы оториноларинголога по диспансеризации совместно с врачами других специальностей — прежде всего терапевтом, педиатром и стоматологом. Все перечисленное делает очевидным необходимость тщательного изучения основ оториноларингологии студентами медицинских вузов.
Согласно учебному плану предусмотрено 12 практических занятий по 4 часа (56 часов, из них 24 - - часы самостоятельной работы студентов). Занятия проводятся в клинике болезней уха, носа и горла, ЛОР-отделений детской больницы, поликлиниках. В течение цикла студенты работают в перевязочной, посещают операционную, аудиологическую лабораторию, кабинеты эндоскопической техники и физических методов лечения. Студенты курируют больных в стационаре, результаты курации оформляют в виде истории болезни, во время работы в поликлинике ведут амбулаторный прием больных, запоит
соответствующую медицинскую документацию, выполняют диагностические и лечебные манипуляции.
Предусматривается проведение учебно-исследовательской работы студенток — УИРС с применением различных ее форм. Проводится программированный контроль исходного и конечного уровня знаний; используются ситуационные задачи, учебные игры и видеофильмы, что приближает студента к реальной деятельности врача.
Некоторые разделы специальности на практических занятиях не разбираются, они получают освещение в лекционном курсе. Занятия проводятся по следующему плану:
1. организационный этап;
2. программированный контроль исходного уровня знаний;
3. разбор основных вопросов темы;
4. педагогический показ;
5. самостоятельная работа студентов (курация больных, выработка
практических навыков)
6. программированный контроль конечного уровня знаний с решением
ситуационных задач и проведением учебных игр;
7. УИРС обсуждение рефератов, подготовленных студентами по теме
занятия
8. подведение итогов занятия.
Каждая методическая разработка занятия состоит из трех основных разделов актуальности темы и цели ее изучения, задания на самоподготовку к практическому занятию, пилим самостоятельной работы на занятии. Последний раздел включен для мотивации цели самоподготовки.
Внеаудиторная самостоятельная работа студента при подготовке к практическому занятию по оториноларингологии включает теоретическое изучение вопросов для самоподготовки по источникам информации, приведенным в данном пособии. В методических рекомендациях к занятиям 2,3,11,12 имеются блоки информации, содержащие сведения, отсутствующие или недостаточно полно освещенные в учебниках, знание которых необходимо для врачей широкого профиля. В процессе самоподготовки к практическому занятию студент должен выполнить в рабочей тетради задания для самоконтроля, которые анализируются, оцениваются и учитываются преподавателем при подведении итогов занятия.
Занятие 1
Тема: МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Актуальность. Значительный процент заболеваний ЛОР-органов в общей структуре заболеваемости вызывает необходимость усвоения методики эндоскопического исследования для дальнейшего использования ее в практической работе не только оториноларинголога, но и врача широкого профиля.
Цель. После изучения темы студент должен: иметь представление об общих принципах обследования оториноларингологических больных в стационаре и поликлинике; знать принципы работы с лобным рефлектором и смотровым инструментарием, методику осмотра уха, носа, глотки, гортани, описание эндоскопической картины; уметь организовать рабочее место, производить наружный осмотр ЛОР-органов и пальпацию; начать выработку навыков и умения производить отоскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию.
Место проведения занятия. Тематическая учебная комната на кафедре
оториноларингологии или в ЛОР-стационаре.
Оснащение. Лобный рефлектор, ушная воронка, носовое зеркало, два шпателя, носоглоточное и гортанное зеркала, ушной зонд и пинцет, спиртовка, отоскоп, набор эндоскопических инструментов с холодным освещением УМЗ. Таблицы, набор слайдов, видеофильмы.
Время — 240мин.
Задание на самоподготовку к практическому занятию
| Основные темы | Источники информации | Цели | Задания для самоконтроля |
| 1. Основные анатомические понятия, необходимые для описания эндоскопической картины ЛОР- органов | Пальчун В.Т., Крюков А. И. Оториноларингология М.Литера, | Повторить, чтобы использовать при осмотре ЛОР-органов | Схематически нарисовать и обозначить основные анатомические элементы полости носа. ротоглотки, гортани |
| 2. Оборудование и инструментарий для выполнения эндоскопических методов исследования | Знать, чтобы использовать в практической работе | Перечислить с описанием применения | |
| 3. Отоскопия | Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина, 1990 | Иметь представление для выработки навыков | Нарисовать барабанную перепонку и обозначить ее опознавательные знаки |
| 4. Передняя риноскопия | То же | Назвать позиции. нарисовать и описать нормальную риноскопическую картину | |
| 5. Задняя риноскопия | Богомильский М.Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. М.: 2001 | Тоже | Нарисовать картинку носоглотки и обозначить ее анатомические элементы |
| 6. Фарингоскопия | Овчинников Ю.М. Оториноларингология. - М.: Медицина, | То же | Назвать 2 момента, нарисовать и описать нормальную фарингоскопическую картину |
| 7. Непрямая ларингоскопия | Лекционный материал кафедры | То же | Назвать три момента, нарисовать и описать положение голосовых складок при фонации и дыхании |
План самостоятельной работы на занятии (135 мин)
ЭТАПЫ
| Название | Описание | Цель | Время, мин |
| Освоение общих принципов обследования ЛОР-больных в стационаре и поликлинике | После рассказа и собеседования с преподавателем записать общие принципы в рабочую тетрадь | Получить общее представление | |
| Освоение методик | Методика осмотра носа и околоносовых пазух: 1. Наружный осмотр и пальпация носа, лицевых стенок лобных и верхнечелюстных пазух Осмотр преддверия носа: большим пальцем правой руки приподнимите кверху кончик носа, голова больного должна быть несколько отклоненной кзади. Опишите вслух и запишите в рабочую тетрадь увиденное. Пользуйтесь домашними зарисовками. 2. Осмотр полости носа — передняя риноскопия. В левую руку возьмите носовое зеркало. Уложите его брашнами вниз на ладонь левой руки, опустите локоть ее; подвижна должна быть только кисть. Носовое зеркало в сомкнутом виде введите в преддверие правой половины носа больного (конец зеркала должен быть у крыла носа). Раздвиньте бранши и осмотрите полость носа при обычном положении головы (I позиция), при запрокидывании ее (II позиция). Обратите внимание на цвет и блеск слизистой оболочки, объем носовых раковин, содержимое носовых ходов, форму перегородки носа. Опишите вслух и запишите в рабочую тетрадь увиденное. Пользуйтесь домашними зарисовками. Не меняя положения носового зеркала в левой руке, осмотрите левую половину носа больного по правилам, изложенным выше. 3. Осмотр носоглотки — задняя риноскопия. В правую руку, как писчее перо, возьмите зеркало диаметром 8-10 мм и зафиксируйте его винтом ручки-удлинителя. Нагрейте зеркальную поверхность над пламенем спиртовки (не перегрейте, дотроньтесь металлической поверхностью зеркала до тыла собственной кисти). В левую руку возьмите шпатель (большой палец — на нижней стороне, указательный и средний — на верхней) и оттесните язык книзу, надавливая на передние две трети языка. Введите носоглоточное зеркало за мягкое небо, не касаясь, задней стенки глотки и корня языка во избежание рвотного рефлекса. Рассмотрите анатомические элементы носоглотки: свод, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверстия слуховых труб, глоточную и трубные миндалины. Зеркало слегка поворачивайте. Увиденное опишите вслух, запишите в рабочую тетрадь. Пользуйтесь домашними зарисовками. Методика осмотра глотки: 1. Осмотр и пальпация шеи, лимфатических узлов. Определите и запишите в рабочую тетрадь величину, консистенцию, подвижность, болезненность зачелюстных, шейных (передних, задних, боковых) и подчелюстных лимфатических узлов. 2. Осмотр полости рта. В левую руку возьмите шпатель как указано выше, оттяните им поочередно правую и левую щеки. Осмотрите слизистую оболочку, альвеолярные отростки, обрати внимание на цвет слизистой оболочки, наличие язв, ссадин, свищей. Оцените состояние зубов (кариес, пломбы, протезы), прикус. Больной должен дышать свободно, рот раскрыт без напряжения. У детей иногда приходится фиксировать голову и прижимать крылья носа к перегородке или вводить шпатель при сомкнутых губах в угол рта позади больших коренных зубов по направлению к корню языка (вызывается рвотный рефлекс и рот открывается). Осмотрите язык (степень влажности, обложенность, выраженность сосочков, наличие лейкоплакий), твердое и мягкое небо (расстояние до задней стенки глотки, высота стояния, рубцы, свищи, расщепления). Увиденное опишите вслух, запишите в рабочую тетрадь. Пользуйтесь домашними зарисовками 3. Осмотр ротоглотки - мезофарингоскопия. Отдавите шпателем передние две трети языка. Обратите внимание на симметрию зева, цвет и блеск слизистой оболочки ротоглотки, объем (величину) и консистенций небных миндалин, спаянность их с небными дужками, содержимое лакун. Выполняйте мезофарингоскопию, соблюдая два момента — при обычном дыхании пациента и при фонации (произнесении звука «а»), что позволяет проверить подвижность мягкого неба. Опишите вслух, зарисуйте и запишите в рабочую тетрадь 4. Осмотр носоглотки — эпифарингоскопия (см. выше методику задней риноскопии). 5. Осмотр гортани лотки — гипофарингоскопия (см. ниже методику непрямой ларингоскопии). Методика осмотра гортани: 1 Наружный осмотр передней и боковых поверхностей шеи, пальпация гортани. Обратите внимание на окраску кожного покрова шеи, наличие свищей, инфильтратов, подвижность гортани, болезненность при пальпации, состояние регионарных лимфатических узлов. 2 Осмотр гортани — непрямая ларингоскопия. Попросите исследуемого открыть рот и высунуть язык, который с помощью марлевой салфетки удерживайте левой рукой (большой палец — на верхней поверхности языка, указательный и средний— на нижней). В правую руку как писчее перо возьмите гортанное зеркало, предварительно подогрев его зеркальную поверхность над пламенем спиртовки. Введите зеркало в полость рта, слегка прижмите его металлической поверхностью к основанию язычка и оттесните кзади и кверху. Осмотрите гортань в три момента: при спокойном дыхании. фонации (пении звуков «и» или «э»), глубоком вдохе. Обратите внимание на цвет и влажность слизистой оболочки, состояние язычной миндалины, валлекул, грушевидных карманов, надгортанника, черпалонадгортанных складок, складок преддверия, голосовых складок, плотность смыкания голосовых складок при фонации, симметричность расхождения их, ширину голосовой щели и подголосовую полость — при глубоком вдохе. Увиденное опишите вслух, запишите в рабочую тетрадь. Пользуйтесь домашними зарисовками. | Начать выработку навыков |
Занятие 2
Тема. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА
Актуальность. Слуховой анализатор играет важнейшую роль в процессе познания окружающего мира, способствует формированию речевой функции. Патология слухового анализатора приводит нередко к понижению слуха и глухоте, отражающихся на трудоспособности человека, его моральном состоянии. Воспалительные заболевания уха могут вызывать тяжелые, жизненно опасные внутричерепные осложнения. Для понимания путей распространения инфекции из уха в полость черепа, механизмов развития тугоухости и глухоты необходимо знать клиническую анатомию и физиологию слухового анализатора, освоить основные методики его исследования.
Цель. После изучения темы студент должен:
иметь представление об анатомотопографических взаимоотношениях уха с соседними органами, аудиометрии, рентгенологическом исследовании уха; знать клиническую анатомию и физиологию слухового анализатора; уметь провести наружный осмотр и пальпацию уха, отоскопию, исследовать слух речью и камертонами, составить слуховой паспорт и сделать вывод о состоянии слуховой функции, оценить данные тональной пороговой аудиометрии.
Место проведения занятия. Тематическая учебная комната на кафедре оториноларингологии или в ЛОР-стационаре и аудиологическая лаборатория.
Оснащение. Лобный рефлектор, набор ушных воронок, ушной зонд, ушной пинцет, отоскоп, пневматическая воронка Зигле, баллон Политцера, металлический катетер для продувания слуховых труб, ушной манометр, набор камертонов, трещотка Барани. Оборудование аудиологической лаборатории. Муляжи, костные препараты, таблицы, наборы рентгенограмм, слайдов и аудиограммы.
Время — 240 мин.
Задание на самоподготовку к практическому занятию
| Вопросы | <Источники >информации | Цели | <Задания ><для >самоконтроля |
| <1. ><Три ><отдела >уха | <Пальчун ><В, ><Т., Крюков А.И. Оториноларингология> <><><><><><><><><><><М.Литера><, >1997 | <Повторить, ><что><бы ><использо><вать ><при ><изу><чении ><патоло><гии ><уха> | <Перечислить ><анатоми><ческие ><образования, ><входящие ><в >понятие <наружное, ><среднее ><и ><внутреннее ><ухо> |
| 2.Анатомо-топографические особенности наружного слухового прохода | Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. -Медицина, 1990 | Знать, чтобы использовать при изучении заболеваний уха | Назвать два отдела, особенности строения их кожного покрова: клиническое значение топографии его стенок |
| 3. Клиническая анатомия барабанной полости ее отделы и содержимое | Лекционный материал кафедры, где обучается студент. Анатомия человека // под ред. М.Ф. Сапина. — М.: Медицина. | Знать, чтобы использовать при изучении заболеваний уха | Назвать стенки, три отдела, перечислить содержимое. Нарисовать правую и левую барабанную перепонку, обозначить опознавательные знаки и разделить на квадранты |
| 4. Топография лицевого нерва | Гайворонский И. В. Нормальная анатомия С-Петербург, 2001 | То же | Назвать два колена и стенки барабанной полости, в которых они располагаются |
| 5. Анатомия слуховой трубы и ее функции | Судаков К.В. Нормальная физиология человека 1999 г. | То же | Нaзвать два отдела и локализацию устьев, перечислить четыре функции |
| 6. Сосцевидный отросток, его стенки | Тоже | Назвать три типа строения | |
| 7. Строение костной и перепончатой улитки | То же | Нарисовать и назвать стенки перепончатой улитки | |
| 8. Рецепторный аппарат, проводящие пути и центры слухового анализатора | То же | Срисовать схему слуховых путей | |
| 9. Адекватный раздражитель и закономерности свойственные слуховому анализа- тору | Знать, чтобы использовать при исследовании функции слухового анализатора | Назвать и записать в рабочую тетрадь | |
| 10. Функциональные отделы слухового анализа- тора | Знать, чтобы использовать при исследовании функции слухового анализатора | Назвать два отдела | |
| 1 1. Механизм звукопроведения | То же | Перечислить и записать в тетрадь анатомические образования, составляющие звукопроводящий аппарат | |
| 12. Теория слуха | То же | Перечислить | |
| 13. Методы исследования слуха | Знать, чтобы использовать в тонической диагностике поражений слухового анализатора | Назвать и записать рабочую тетрадь | |
| 14. Слуховой паспорт | То же | Начертить схему и усвоить методику выполнения тестов | |
| 1 5. Тональная пороговая аудиометрия | Иметь представление о принципах метода и оценке аудиометрии | Начертить кривые порогов слышимости по воздушному и костному звукопроведению при поражении: 1) звукопроводящего аппарата 2) звуковоспринимающего аппарата | |
| 16. Барофункция уха | Знать, чтобы использовать в диагностике и при профессиональном отборе | Назвать методы исследования, перечислить необходимый инструментарий |
БЛОК ИНФОРМАЦИИ
Слуховой аппарат
| Правое ухо | Тесты | Левое ухо |
| <СШ> <Ш> <Р> <Кр ><(с ><трещоткой)> <С128 (норма... ><с) ><С><4><2><048><><(норма...с) ><КС128(норма...с)> Опыт Вебера |
I <><тест ><— ><субъективный ><шум ><в ><ушах ><(СШ). ><Оценивается ><по ><трем ><степеням: ><при ><первой ><степени ><(+) ><ощущение ><шума ><выявляется ><лишь ><при ><активном ><опросе, ><при ><второй ><степени ><(++) ><жалобы ><на ><шум ><в ><ушах ><предъявляются ><наряду ><с ><другими ><жалобами,><1>< ><при ><третьей ><степени ><(+++) ><ощущение ><шума ><в ><ушах ><является ><ведущей ><жалобой ><больного.>
<I I тест ><— ><шепотная ><речь(Ш).>
<Используют ><набор ><двузначных ><чисел ><и ><слов ><из ><таблицы ><В. ><И. ><Во><ячека ><с ><преобладанием ><в ><них ><басовых ><или ><дискантовых ><фонем. ><Ре><зультат ><записывается ><в ><метрах ><в ><виде ><дроби: ><в ><числителе ><— ><воспри><ятие ><дискантовых ><звуков, ><в ><знаменателе ><— ><басовых.>
<I I I ><тест ><— ><разговорная ><речь ><(Р).>
<Исследуется ><так ><же, ><как ><и ><в ><предыдущем ><тесте. ><Результат ><запи><сывается ><в ><виде ><дроби: ><в ><числителе ><— ><восприятие ><простой ><речи ><(од><носложные ><слова), ><в ><знаменателе ><— ><сложной ><речи ><(фразы). ><Показа><тели ><II ><и ><III ><тестов ><дают ><представление ><об ><остроте ><слуха. ><Слух ><счита><ется ><нормальным, ><если ><шепотная ><речь ><воспринимается ><с ><расстояния ><6 ><метров.>
<IV ><тест ><— ><крик ><(Кр).>
<Исследуется ><с ><заглушением ><другого ><уха ><трещоткой ><Барани. ><Тест ><проводится ><при ><отсутствии ><восприятия ><разговорной ><речи. ><Результат ><отмечается ><знаками ><«+» ><— ><если ><крик ><воспринимается, ><«о» ><— ><если ><тест ><отрицательный.>
<V ><тест ><— ><длительность ><восприятия ><в ><секундах ><басового ><камер
><тона ><(С128) ><через ><воздух.>
<Бранши ><камертона ><приводят ><в ><максимальное ><колебание ><и ><под><носят ><к ><наружному ><слуховому ><проходу ><исследуемого ><так, ><чтобы ><одна ><из ><них ><располагалась ><ближе ><к ><уху ><(во ><избежание ><интерференции ><волн.). ><Камертон ><подносится ><к ><уху ><периодически ><с ><интервалами ><в не><сколько ><секунд ><для ><исключения ><адаптации ><и ><утомления.>
V I <тест ><— ><длительность ><восприятия ><в ><секундах ><дискантового ><ка><мертона ><(С42048) ><через ><воздух. ><Исследуется ><так ><же, ><как ><и ><в ><предыду><щем ><тесте, ><но ><для ><исключения ><переслушивания ><наружный ><слуховой
><проход ><другого ><уха ><закрывается.>
V I I <тест ><— ><длительность ><восприятия ><в ><секундах ><басового ><камер
><тона ><через ><кость ><(Кс ><128) ><и ><определение ><латерализации ><звука. ><Бран><ши ><камертона ><приводят ><в ><максимальное ><звучание, ><после ><чего ><ножка
><его ><устанавливается ><на ><середину ><темени ><или ><лба ><исследуемого. ><Ла><терализация ><звука ><отмечается ><стрелкой, ><направленной ><в ><сторону ><со><><><ответст><вующе ><го ><уха.>
<VIII >тест -<><><>< ><опыт Вебера> определение <направления распространения звука через кость с камертоном С128- латерализация звука, указывается в виде стрелки в сторону соответствующего уха.><><><><><><><><><><><><><><><><><><>
<><><>
<План ><самостоятельной ><работы ><на ><занятии ><(45 ><мин)>
<ЭТАПЫ
>
| <Название><> | <Описание> | <Цель> | <Время, ><мин.> |
| 1. Усвоение основных навыков томо-, топографических особенностей наружного, среднего, внутреннего (улитки) уха, проводящих путей и центров слухового анализатора | Повторение по муляжам, костным препаратам, таблицам, слайдам. Использовать домашние зарисовки | Углубить знания для использования при изучении заболеваний уха | |
| 2. Отоскопия | Продолжение освоения методики | Выработка навыка с анализом отоскопической картины | |
| 3. Составление слухового I паспорта | Исследование студентами друг на друге слуха речью и камертонами. Внесение полученных данных в слуховой паспорт использовать домашние зарисовки | Выработка умения анализировать результаты для выявления степени и характера тугоухости |
Занятие 3
Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА
Актуальность. Вестибулярный анализатор участвует в осуществлении одной из жизненно важных функций организма - функции равновесия. Он производит анализ движения и спокойного положения тела в пространстве.
Знание клинической анатомии и физиологии вестибулярного анализатора
позволит понять механизм возникновения вестибулярных нарушений (головокружение, тошнота, рвота, расстройство равновесия и др.), возникающих при его поражении. Изучение функционального состояния вестибулярного анализатора необходимо и для профессионального отбора, особенно для решения вопроса о годности к морской или летной службе, а также в условиях невесомости при космических полетах.
Цель. После изучения темы студент должен:
иметь представление о взаимоотношениях вестибулярного анализатора с другими системами организма, современной вестибулометрии;
знать клиническую анатомию и физиологию вестибулярного анализатора; уметь выявить спонтанные вестибулярные нарушения, составить вестибулярный паспорт и сделать вывод о состоянии вестибулярной функции.
Место проведения занятия. Тематическая учебная комната на кафедре оториноларингологии или в ЛОР-стационаре и вестибулологическая лаборатория.
Оснащение. Вращающееся кресло Барани, шприц Жане или кружка Эсмарха для калорической пробы, водяной термометр, секундомер. Оборудование вестибулологической лаборатории. Муляжи, костные препараты, таблицы, наборы слайдов.
Время — 240 мин