· Межсухожильный
· Латеральный
Показания: операции на стопе и голеностопном суставе, обезболивание после операций на коленном суставе.
Цель: введение МА в пределах общего эпиневрия, окружающего ББ и ОМБ нервы/ селективная блокада каждого нерва.
Анатомия: Разделение СН на две ветви может происходить на различном уровне. Общая соединительнотканная оболочка заканчивается до входа нерва в подколенную ямку (на 8-10 см от подколенной складки), после чего нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Основной СН лежит между двуглавой мышцей бедра (латерально) и полуперепончатой мышцей (медиально), латеральнее подколенных сосудов.
· Общий малоберцовый нерв (L4-S2) идёт в латеральном направлении ниже латеральной головки икроножной мышцы. Разделяется ниже подколенной ямки на глубокий малоберцовый (иннервирует мышцы разгибатели голени и стопы) и поверхностный малоберцовый (иннервирует мышцы малоберцовой группы) нервы. Тыл стопы, за исключением области между большим и вторым пальцем стопы (глубокий малоберцовый), иннервируется поверхностным малоберцовым нервом.
· Большеберцовый нерв (L4-S3) отвечает за двигательную иннервацию сгибателей стопы и пальцев. Иннервирует кожу боковой поверхности голени и подошвы стопы и после соединения с коммуникантной ветвью малоберцового нерва (в области прохождения между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы) формирует икроножный нерв, иннервирующий латеральную область пятки и стопы.
NB! Для блокады обеих частей СН в области подколенной ямки одной инъекцией пункцию необходимо выполнить на 8-10 см выше подколенной складки. Здесь так же может быть выполнена длительная блокада.
NB! Для получения полной анестезии дистальнее области колена требуется дополнительный блок внутреннего кожного нерва (основная ветвь бедренного нерва), который обеспечивает чувствительную иннервацию середины голени.
Межсухожильный доступ
Оснащение: стандартный набор для регионарной анестезии
1. Стерильные салфетки, марлевые тампоны
2. Два шприца 20 мл с раствором МА
3. Шприц 3-5 мл с иглой 25G для инфильтрации кожи, заполненный раствором МА
4. Изолированная игла для стимуляции 22G с коротким срезом и длинной 50 см
5. Периферический нейростимулятор
6. Стерильные перчатки и маркировочный карандаш
+ УЗ-аппарат с линейным датчиком (8-12 МГц), стерильный чехол, гель (конвексный датчик для тучных пациентов).
Зона распространения блокады: анестезия дистальных 2/3 нижнего отдела ноги (исключая кожи медиальной части - кожная конечная ветвь бедренного нерва).
Положение пациента: пациент лежит на животе. Стопа на стороне блокады располагается так, что бы были заметны минимальные движения стопы и пальцев (стопа за краем операционного стола).
Процедура:
1. Определение ориентиров. Разметка места пункции.
Ориентиры: попросить пациента поднять стопу и при этом пальпировать мышцы, преодолевая сопротивление. Место пункции на 7 см выше складки подколенной ямки, посередине между двумя сухожилиями.
1. Складка подколенной ямки
2. Сухожилие двуглавой мышцы бедра (латеральный край)
3. Сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально)
2. Дезинфекция кожи, инфильтрация МА.
NB! Анестезиолог стоит сбоку от пациента, положив пальпирующую руку на двуглавую мышцу бедра (раннее ощущение сокращений).
3. Игла вводится посередине между сухожилиями. Нейростимулятор настраивают на начальную силу тока 1,5 мА (при продвижении иглы сокращений нет).
¾ Сокращение мышц стопы – стимуляция СН.
¾ Локальные сокращения двуглавой мышцы бедра – игла слишком латерально/медиально (прямая мышечная стимуляция)=> вводить более медиально.
¾ Местные сокращения полусухожильной мышц – игла слишком медиально =>подтянуть до уровня кожи и ввести латеральнее.
NB! Два основных типа сокращения стопы:
· Стимуляция общего малоберцового нерва => дорсифлексия стопы и эверсия (поворот наружу)
· Стимуляция большеберцового нерва(предпочтительно получить) => подошвенное сгибание и поворот стопы вовнутрь
4. После того как реакция с СН была получена, силу тока уменьшают до тех пор, пока сокращения видны или ощущаются при силе тока 0,2-0,5 мА (примерная глубина 3-5см.).
5. Аспирационная проба.
6. Введение 30-40 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентрации (?)
Время наступления анестезии: 15-30 минут. Процедура с минимальным дискомфортом (игла проходит жировую ткань подколенной ямки) и требует минимальной седации.
Латеральный доступ
Оснащение: стандартный набор для регионарной анестезии
1. Стерильные салфетки, марлевые тампоны
2. Два шприца 20 мл с раствором МА
3. Шприц 3-5 мл с иглой 25G для инфильтрации кожи, заполненный раствором МА
4. Изолированная игла для стимуляции 21G с коротким срезом и длинной 10 см
5. Периферический нейростимулятор
6. Стерильные перчатки и маркировочный карандаш
+ УЗ-аппарат с линейным датчиком (8-12 МГц), стерильный чехол, гель (конвексный датчик для тучных пациентов).
Зона распространения блокады: анестезия дистальных 2/3 нижнего отдела ноги (исключая кожи медиальной части - кожная конечная ветвь бедренного нерва)
Положение пациента: лёжа на спине / полубоком. Стопу на опору или согнуть в коленном суставе (ассистент удерживает стопу и голеностопный сустав на столе). Стопа на стороне блокады располагается так, что бы были заметны минимальные движения стопы и пальцев (помещение ноги на опору так, чтобы пятка и стопа выступали за край опоры). Стопа должна образовывать угол 90 градусов с горизонтальной плоскостью стола.
Процедура:
1. Определение ориентиров. Разметка места пункции.
¾ Складка подколенной ямки
¾ Латеральная широкая мышца бедра
¾ Двуглавая мышца бедра
2. Дезинфекция кожи, инфильтрация МА.
3. Место введения иглы перпендикулярно оси нижней конечности в борозде между латеральной широкой и двуглавой мышцами бедра на 7-8 см выше складки подколенной ямки (дополнительный ориентир – латеральный надмыщелок бедра с наружной стороны колена на 1 см краниальнее складки подколенной ямки). Введение иглы до контакта с бедренной костью. Нерв на глубине 1-2 см в глубь по направлению к бедренной кости.
4. Нейростимулятор настраивают на начальную силу тока 1,5 мА. Пальцами пальпирующей руки сильно прижимают и иммобилизируют борозду, затем подтягивают иглу до уровня кожи, перенаправляют под углом 30 градусов ниже горизонтальной плоскости и продвигают в направлении нерва.
NB! Облегчение определения ориентиров:
· Поднятие стопы над столом подчёркивает контур двуглавой и латеральной широкой мышц бедра (борозда между этими мышцами).
· Борозда между этими мышцами: сильно нажать пальцами пальпирующей руки на жировую ткань борозды (на 8 см выше складки подколенной ямки).
5. После того как реакция с СН была получена, силу тока уменьшают до тех пор, пока сокращения видны или ощущаются при силе тока 0,2-0,5 мА (примерная глубина 5-7см.). Цель: видимые или пальпируемые сокращения стопы или её пальцев при силе тока 0,2-0,5 мА.
6. Аспирационная проба.
7. Введение 30-40 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентрации (?).
Время наступления анестезии: 15-30 минут. Процедура с минимальным дискомфортом (игла проходит жировую ткань подколенной ямки) и требует минимальной седации.
УЗ-характеристики: положение датчика поперечное, на наружней поверхности бедра или в области подколенной ямки.
Сканирование начинают с поперечного положения датчика в области подколенной складки. На глубине 3-4 см визуализируют подколенную артерию, мб использоваться доплер. Рядом с артерией лежит подколенная вена. По обе стороны от артерии располагаются двуглавая мышца бедра (латерально), полуперепончатая и полусухожильная мышцы (медиально). Поверхностно и латерально от артерии проходят большеберцовый нерв (гиперэхогенный и овальный/округлый, с пунктирной фактурой/ картина медовых сот внутри).
NB! Сгибание и разгибание ноги в голеностопном суставе сопровождается вращением/перемещением нерва.
После обнаружения большеберцового нерва, определяют общий малоберцовый. Лежит ещё более поверхностно и латеральнее большеберцового. Датчик следует сместить проксимальне, для визуализации места соединения двух нервов в СН (чаще всего 5-10 см от подколенной складки, аглубина залегания СН 2-4 см).
NB! Альтернатива: после определения СН с использованием высокочастотного линейного датчика в подколенной ямке в виде гиперэхогенной круглой структуры, нерв отслеживают в дистальном направлении до его разделения на две основные ветви. Большеберцовый и общий малоберцовый менее эхэгенны по сравнении с СН. Блокаду следует выполнять проксимальнее разделения, за исключением необходимости селективной блокады. После введения иглы ниже двуглавой мышцы бедра, используя методику введения иглы в плоскости, кончик иглы располагают выше и ниже нерва для достижения распространения МА вокруг нерва.
· Визуализация СН.
· Инфильтрация анестетиком кожи (на латеральной поверхности бедра в 2-3 см от наружнего края датчика).
· Введение иглы. В плоскости УЗ-луча горизонтально с наружней поверхности бедра и продвижение её по направлению к СН.
· Нейростимуляция. Подтверждение контакта с СН.
· Аспирационная проба. Введение 1-2 мл МА (подтверждение распределения МА под эпиневрием и разделение нервов).
