Тема: Блокада седалищного нерва чрезягодичная и в подколенной зоне: показания, УЗ-анатомия, техника выполнения.
Всего 5 вариантов доступа:
Трансъягодичный (задний)
2. Передний
3. Подъягодичный
4. Среднебедренный
Подколенный
АНАТОМИЯ: крестцовое сплетение (КС) может быть разделено на три части (с клинической точки зрения):
1. Половое сплетение
2. Копчиковое сплетение
3. Седалищное сплетение (СС)
СЕДАЛИЩНОЕ СПЛЕТЕНИЕ (СС)
· СС образуется частью волокон передней ветви 4-го поясничного спинномозгового нерва (СМН), всеми волокнами передней ветви 5-го поясничного нерва, которые вместе образуют пояснично-крестцовый ствол, а также передними ветвями 1-го, 2-го и частично 3-го крестцовых нервов.
NB! Передняя ветвь 1-го крестцового нерва является самой большой ветвью пояснично-крестцового сплетения, но и самой большой передней ветвью в целом.
· Все корешки сплетения сходятся к большому седалищному отверстию (напоминает листок треугольной формы), верхушка которого обращена к подгрушевидному отверстию, из которого выходит седалищный нерв.
· Сплетение большей частью лежит на грушевидной мышце, спереди оно покрывается париетальной брюшиной и располагающимися позади нее ветвями внутренней подвздошной артерии.
· Суставные ветви (частичная иннервация капсулы тазобедренного сустава) и надкостничные ветви (иннервация надкостницы седалищной кости, большого и малого вертелов) также отходят от седалищного сплетения.
СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ (L4-S3) (СН)
· Корешки СН сливаются в общий ствол непосредственно перед большим седалищным отверстием у нижнего края грушевидной мышцы. СН состоит из 2 компонентов, которые в полости малого таза и на бедре окружены соединительнотканной оболочкой (создаётся впечатление единого ствола).
1. Общего малоберцового нерва
2. Большеберцового нерва
· Разделение может происходить на разных уровнях (практически всегда ещё до выхода на бедро). Малоберцовая часть всегда лежит - латерально, а большеберцовая - медиально. Однако эти две части следуют вместе до верхней границы подколенной ямки, находящейся на 10-15 см выше подколенной складки.
· СН обычно покидает полость малого таза через подгрушевидное отверстие в виде нервного ствола (ширина 1,4-3 см и толщина 0,4-0,9 см) и располагается между грушевидной, большой ягодичной и близнецовой мышцами и квадратной мышцей бедра.
· СН с медиальной стороны сопровождает задний кожный нерв бедра и нижняя ягодичная артерия.
· СН, покрытый ягодичными мышцами, следует на периферию, проходя по середине между большим вертелом и седалищной бугристостью позади и медиально от малого вертела.
| Через большеберцовую часть СН обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц - сгибателей бедра (за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра) и голени. | Через малоберцовую часть СН иннервирует короткую головку двуглавой мышцы бедра, малоберцовые мышцы и все разгибатели голени и стопы. | Через обе ветви СН проводит чувствительные импульсы от кожи голени и стопы. |
NB! Задний кожный нерв бедра (S1-S3) (ЗКНБ) обеспечивает чувствительную иннервацию задней поверхности бедра. Покидает полость малого таза вместе с СН и нижним ягодичным нервом, проходя через подгрушевидное отверстие. Лежит медиально и книзу от СН и достигает задней поверхности бедра под большой ягодичной мышцей. Зона иннервации может варьировать на участке от нижней трети ягодицы до дистальной границы подколенной ямки.
ТРАНСЯГОДИЧНЫЙ ДОСТУП (дорсальная чрезъягодичная блокада СН по Labat) =задний доступ
Зона распространения блокады
Анестезия кожи задней поверхности бедра, задних мышц бедра и двуглавой мышцы бедра, части ТБС и коленного сустава. Всей ноги ниже колена, за исключением кожи медиального отдела нижней части ноги (+дополнительная блокада подкожного или бедренного нервов).
Оснащение: стандартный набор для регионарной анестезии
1. Стерильные салфетки, марлевые тампоны
2. Один шприц 20 мл с раствором МА
3. Шприц 3-5 мл с иглой 25G для инфильтрации кожи, заполненный раствором МА
4. Изолированная игла для стимуляции 21-22G с коротким срезом и длинной 10 см
5. Периферический нейростимулятор
6. Стерильные перчатки и маркировочный карандаш
+УЗ-аппарат с конвексным датчиком (фазовая матрица) (2-8 МГц), стерильный чехол, гель
Анатомия: ориентирами являются задняя верхняя подвздошная ость и большой вертел бедренной кости (маркируют и соединяют линией). При сгибании ноги в ТБС ось бедренной кости становится продолжением этой соединяющей линии.
Ягодичная область ограничена треугольником, вершиной которого является задняя верхняя подвздошная ость, медиальный угол образован бугристостью седалищной кости, а латеральный – большим вертелом бедренной кости. Две стороны и основание треугольника образуют три линии ориентира: остисто-бугристую, остисто-вертельную, бугристо-вертельную.
СН формируется передними ветвями L4-S3. После выхода СН из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Он пересекает остисто-бугристую линию на 6 см каудальнее ости (точка пункции по методике Mansour), и выходит из треугольника в середине бугристо-вертельной линии (точка пункции по дорсальной подъягодичной методике Raj). При классической методике Labat в качестве ориентира используется остисто-вертельная линия.
NB! При длительной дорсальной методике в положении пациента на боку точку пункции выбирают в соответствии с блокадой по Mansour, или по Labat, а иглу направляют к середине бугристо-вертельной линии. Нерв достигается на глубине 8-12 см, при введении иглу под углом 45 градусов к коже.
Показания: (в сочетании с поясничной компартментной блокадой)
1. Операции на колене, голени, стопе (включая операции с наложением давящей повязки на бедро)
2. Репозиция переломов голени и стопы
3. Ампутация бедра, голени, стопы
4. Региональная симпатическая блокада (нарушение микроциркуляции, нарушение заживления ран, комплексный региональный болевой синдром I)
5. Лечение болевых синдромов (после операциё, при ахиллодинии, олигоартрите)
6. Травматология (обезболивание при проведении диагностических исследований)
(оперативные вмешательства на коленном суставе, большеберцовой кости, лодыжке и стопе)
Положение пациента: на боку, сторона, на которой производится блокада, обращена кверху. Нижняя нога может быть вытянута, анестезируемая нога – согнута на 30-40 градусов в ТБС и на 70 градусов в коленном.
Процедура:
1. Отмечают середину линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел. Из этой точки под прямым углом каудально проводят ещё одну линию длинной 4 см (максимум 5 см). Конец второй линии и есть место пункции.
NB! Пальпация большого вертела: костный выступ большого вертела лучше пальпируется в его заднем отделе. Пальпация задней верхней седалищной ости: пальпирующая рука скользит назад от большого вертела, пока пальцы не нащупают заднюю верхнюю ость. Ориентир следует обозначить на той его стороне, которой он обращён к вертелу.
NB! Дополнительный ориентир – линия Winnie, которая соединяет большой вертел и крестцовое отверстие. Она будет пересекать предыдущую линию в месте пункции.
NB! Правила пальпации: пальцы пальпирующей руки сильно прижимают ягодичную область (уменьшение расстояния кожа-нерв). Кожу между указательным и средним пальцем растянуть (большая точность и несмещаемость во время проведения иглы).
NB! УЗ-сканирование начинают в проекции между пальпируемыми большим вертелом и бугристостью седальщной кости. Если нерв не визуализируется попробовать наклонить/сместить датчик проксимально/дистально (Для повышения контрастности и выделения нерва на фоне мышц).
2. Дезинфекция кожи, инфильтрация МА.
3. Изолированную иглу 20G длинной 10-15 см вводят вертикально к поверхности кожи. Нерв достигается на глубине 7,5-12 см. Двигательная реакция в ответ на стимуляцию должна наблюдаться в стопе, сгибателях мышц бедра. Сокращение ягодичных мышц не является адекватной реакцией, при возникновении ввести иглу глубже.
NB! При обнаружении нерва в плоскости УЗ-луча, обычно с латеральной стороны, ввести иглу и продвигать по направлению к СН.
4. Стартовая нейростимуляция с силой тока 1,5 мА (Возникает при прохождении переднего фасциального пространства ягодичных мышц и позволяет определить сокращение ягодичной мышцы, что говорит о недостаточном введении иглы. Продвинуть ещё на 1-2 см). Когда сокращения ягодичной мышцы прекращаются, появляется реакция стимуляции седалищного нерва (сокращение задних мышц бедра, икры, стопы и пальцев стопы). После того как реакция с СН была получена, силу тока уменьшают до тех пор, пока сокращения видны или ощущаются при силе тока 0,2-0,5 мА (примерная глубина 5-8 см.).
5. Аспирационная проба. Введение 1-2 мл МА (подтверждение правильности места инъекции).
NB! Возможно смещение нерва в ответ на введение МА. Продвинуть иглу ещё на 1-2 мм.
6. Введение 15-20 мл МА средней/длительного действия в соответствующей концентрации (?)
NB! При возникновении сопративления введению препарата, введение прекратить и подтянуть иглу на 1 мм. При сохранении сопративления полностью извлечь иглу и проверить её проходимость.
УЗ-характеристики: на чрезъягодичном уровне СН визуализируется по короткой оси между двумя гиперэхогенными костными выступами (бугристость седалищной кости и большой вертел бедренной кости). Большая ягодичная мышца определяется в виде наиболее поверхностного мышечного слоя, соединяющего обе костные структуры (толщина несколько см). СН располагается сразу под ягодичными мышцами, поверхностнее квадратной мышцы бедра (ближе к бугристости – медиально, чаще). СН определяется как овальная/треугольная гиперэхогенная структура.
Датчик конвексный (глубкое расположение нерва), средняя или низкая частота. Положение датчика поперечное на задней поверхности ягодицы между бугристостью седалищной кости и большим вертелом. СН должен располагаться на глубине 5-8 см в виде гиперэхогенного плоского или округлого образования. При данном доступе используются средние и низкие частоты, из чего следует, что внутренняя структура СН не визуализируется. ЗКНБ лежит медиальнее СН и его прямая визуализация может быть затруднена (меньший диаметр).
Методика проведения: вне плоскости или в плоскости. Для успешной блокады требуется не менее двух положений иглы, латеральнее и медиальнее нерва.
Время развития блока: длительное (10-25 мин), в зависимости от используемого МА, его объёма и концентрации. Полная сенсо-моторная анестезия до 30 минут и более. Процедура дискомфортна (прохождение через ягодичную мышцу) и требует седации пациента и аналгезии.
Пролонгированный блок: установить катетер вблизи СН между большой ягодичной мышцей и квадратной мышцей бедра. УЗ-визуализация на 1 и 2 этапах.
1) Введение иглы в плоскости УЗ-луча в латерально-медиальном направлении под фасцию, проникая в подъягодичное пространство. Продвигают иглу до тех пор, пока её кончик не окажиться рядом с нервом под фасцией большой ягодичной мышцы. Введение 4-5 мл МА (надлежащие распределение раствора, облегчение установки катетера).
2) Установка катетера на 3-5 см за кончик иглы, вблизи СН.
3) Фиксация катетера (лейкопластырь/туннелизация). Инфузия ропивакаина 0,2% со скоростью 5 мл/мин с дополнительными болюсами по 5 мл/ч в режиме контролируемой пациентом аналгезии.
