В последнее время в литературе появляются сообщения о пищевых токсикоинфекциях, вызванных малоизученными возбудителями, относящимися к родам Yersinia, Campylobacter, Pseudomonas, Citrobacter и др. Эта бактерии грамположительны, в абсолютном большинстве подвижны, аэробы. Обитают в кишечнике животных и человека, откуда попадают в окружающую среду, в том числе и в продукты питания. Их устойчивость не имеет отличий от устойчивости условно - патогенных грамотрицательных бактерий (Е. Coli, Proteus), а также вегетативных форм бацилл (В. Cereus).
Пищевые токсикоинфекции, причиной которых являются эти микроорганизмы, возникают после потребления мяса, молока, мясных и молочных продуктов, рыбы и др. Имеют острое течение продолжительностью до 3 - 5 дней. Клинически проявляются повышением температуры, головной болью, слабостью, тошнотой, рвотой, диареей. В большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением через 5-6 дней.
Диагноз пищевой токсикоинфекции носит клинико -эпидемиологический характер. Ведущим и постоянным компонентом является клиническая картина болезни.
Клиническая картина пищевой токсикоинфекции складывается из различного сочетания симптомов острого гастрита, энтерита и колита, признаков общей интоксикации, свойственных острому инфекционному заболеванию и развивающегося обезвоживания.
Пищевые токсикоинфекции имеют циклическое течение: короткий инкубационный период (от 1 - 6 часов до 2 - 3 суток), острый период болезни (1-5 дней) и период реконвалесценции.
Они различаются по степени тяжести состояния на легкие, средней, тяжести и тяжелые. Критериями тяжести состояния больного служат выраженность интоксикации, степень обезвоживания, величина артериального давления, частота пульса, частота стула, изменения периферической крови с лейкоцитозом и палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При пищевых токсикоинфекциях в патологический процесс вовлекается желудок и кишечник. Степень поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта не одинакова, что обусловливает преобладание в клинической картине симптомов энтерита, колита, энтероколита, а в некоторых случаях доминирование явлений острого гастрита.
Для пищевых токсикоинфекции характерно острое начало, чаще всего по типу острого гастроэнтерита или гастрита. Ведущими симптомами являются: слабость, тошнота, жидкий стул, боли в животе, озноб, повышенная температура тела. Заболевание, как правило, начинается с болей в животе. Чаще всего они локализуются в эпигастрии, несколько реже - в околопупочной области или носят разлитой характер. У значительного числа больных боли в животе схваткообразные, реже носят постоянный характер. Тошнота отмечается в 85 - 90 % случаев, она зачастую предшествует возникновению рвоты. Рвота наблюдается у 75 - 80 % больных. Вначале рвота обильная, затем более скудная слизистая. Часто рвотные массы окрашены в зеленный цвет из -за примеси желчи. Рвота может продолжаться до двух дней, в части случаев бывает Длительной и мучительной. Вслед за рвотой, иногда одновременно, в 95 - 96 % случаев появляется жидкий стул. Обычно он водянистого характера, реже имеет вид жидкой каши. Испражнения могут быть обильными или скудными, иногда цвета «болотной тины» или содержат хлопья слизи. Значительно реже определяется примесь крови, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс толстой кишки. Тенезмы у больных не наблюдаются. Частота актов дефекации, в определенной мере, отражает тяжесть заболевания и выраженность интоксикации. При легком течении болезни число актов дефекации не превышает 5-10 раз в сутки, при средне - тяжелом достигает 10 - 20 и более раз. У значительного числа больных выявляется вздутие живота и урчание,
язык густо обложен, при значительных потерях жидкости он сухой.
Озноб и повышение температуры тела наблюдаются у 60 - 70 % больных. Лихорадка часто носит субфебрильный характер, однако может отмечаться высокая температура, достигающая 38 - 40 С. Длительность лихорадки определяется в 2 - 5 дней. В тяжелых случаях может наблюдаться гипотермия или гипертермия.
Интоксикационный синдром у больных, помимо повышения температуры, проявляется общей слабостью, головной болью, головокружением, мышечно - суставными болями, одышкой, судорогами мышц конечностей. Последние могут быть также следствием обезвоживания. Чаще всего отмечаются судороги икроножных мышц. Обезвоживание у большинства больных характеризуется жаждой, сухостью слизистых, в тяжелых случаях - осиплостью голоса. При обезвоживании II - III степени отмечаются бледность и сухость кожи, снижение тургора, заострение черт лица, западение глазных яблок, акроцианоз и цианоз, тахикардия и артериальная гипотония, снижение диуреза. Различает четыре степени обезвоживания (по В.И. Покровскому): I степень – потери жидкости в пределах 3 % массы тела; II степень - 4'— 6 %; III степень - 7 - 9 %; IY степень - 10 % и более массы тела.
Целесообразно различать легкую, средне - тяжелую и тяжелую степень интоксикации. Для пищевых токсикоинфекций характерно увеличение лейкоцитоза в периферической крови и палочкоядерный сдвиг дейкоцитарной формулы влево. В связи с выраженностью интоксикационного синдрома в сыворотке крови больных отмечается увеличение лимонной кислоты и величины средне - молекулярных метаболитов. В венозной крови определяется гипокалиемия, гипокатриемия, увеличение показателя Na, в части случаев - гипокапния.
При пищевых токсикоинфекциях отмечается гиповолемия, обусловленная потерями жидкости, а с другой стороны - перераспределение крови в связи с токсическим парезом капиллярной сети. При тяжелом течении пищевых токсикоинфекций обезвоживание обуславливается потерями внеклеточной и внутриклеточной жидкости, а при среднетяжелом течение дефицит внеклеточного пространства сочетается с переходом воды в клетки. Дегидратация носит изотонический характер, и сопровождается гемоконцентрацией и повышением вязкости- крови, дефицитом электролитов, метаболическим ацидозом в капиллярной крови, деформацией эритроцитов. С обезвоживанием связаны уменьшение размеров сердца, ударного индекса, объема циркулирующей плазмы, перегрузка правого желудочка, легочная гипертензия, шунтирование в большом и малом круге кровообращения, значительные расстройства микроциркуляции, тромбогеморрагический синдром, гипоксия, недостаточность внешнего дыхания. И хотя при пищевых токсикоинфекциях нарушения водноэлектролитного обмена не определяют весь комплекс клинических и патофизиологических изменений, однако во многих случаях они становятся доминирующими и приобретают решающее значение для исхода заболевания.
У больных пищевыми токсикоинфекциями зачастую выявляются изменения со стороны сердечно - сосудистой системы, которые проявляются снижением звучности тонов сердца, тахикардией (реже - брадикардией), артериальной гипотонией. На ЭКГ наблюдаются диффузные изменения миокарда дистрофического характера, обусловленные интоксикацией, водно-электролитным и циркуляторными нарушениями, гипоксией. Эти изменения характеризуются снижением зубца Т и депрессией сегмента Т. Указанные изменения могут сохраняться в речении 6 - 10 дней, а затем исчезают. Нарушение кровоснабжения почек и изменения водно-электролитного баланса приводят к острой почечной недостаточности, носящей преимущественно преренальный характер и характеризующей возникновением олигурии или анурии, азотемии. При этом наблюдается тошнота, рвота, анорексия, слабость, головная боль. Исследование венозной крови выявляет нарастающий декомпенсированный метаболический ацидоз.
У больных наряду с симптомами острого гастроэнтерита могут отмечаться симптомы колита. В этих случаях болезнь протекает относительно тяжелее: боли в животе становятся выраженными, схваткообразными и локализуются в нижней части живота или в левой подвздошной области. Стул учащается, но объем его может уменьшаться, увеличивается примесь слизи с прожилками крови. При пальпации определяется болезненность сигмовидной и других отделов толстой кишки.
Примерно в 4 - 5 % случаев в клинической картине заболевания могут наблюдаться лишь симптомы острого гастрита. К нимотносятся потеря аппетита, тошнота, повторная обильная рвота сначала пищей, а затем слизью и желчью, боли при пальпации в эпигастральной области, повышение температуры тела, учащение пульса, снижение артериального давления. Продолжительность острого периода при своевременно начатом лечении до трех дней.
В пожилом и старческом возрасте клиническая картина болезни характеризуется более продолжительной, чем у молодых больных: тошнотой и рвотой, склонностью к артериальной гипотонии.
Атеросклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца увеличивает возможность, развития гипертонического криза, острого или преходящего нарушения мозгового кровообращения, острой коронарной недостаточности и др.
У больных хроническим алкоголизмом пищевые токсикоинфекции способствуют развитию тяжелых вариантов абстинентного синдрома и металкогольных психозов.
Летальность при пищевых токсикоинфекциях колеблется до 0,04 до 0,6 % и во многом зависит от организации и уровня квалифицированной неотложной помощи, использования современных методов и средств терапии, своевременной коррекции возникших нарушений. В подавляющем большинстве случаев причиной летальных исходов являются осложнения состороны сердечно-сосудистой системы: инфаркты миокарда и острая коронарная недостаточность (23,5 %), тромбозы мезентериальных сосудов (23,5 %), тромбозы легочных сосудов (2,6 %), острые нарушения мозгового кровообращения (7,8 %), разрывы аорты (4,3 %). Второе место по частоте летальных исходов (15,6 %) занимают пневмонии, сочетающиеся с пищевой токсикоинфекцией (микст -инфекция), или развивающиеся у больных после перенесенного отека легких при инфекционно - токсическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию. Третье место среди причин летальных исходов при пищевых токсикоинфекциях занимает шок, который в части случаев носит гиповолемического, в других - инфекционно - токсического. При шоке возникают острые гемодинамические и микроциркуляторные нарушения, метаболические сдвиги. Различают общие (или системные) и регионарные нарушения микроциркуляции (головного мозга, почек и легких). Причинами их являются токсические воздействия микробов и их токсинов, вазомоторные нарушения и возникающая при этом повышенная проницаемость капилляров, нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.
При дифференциальной диагностике пищевых токсикоинфекций необходимо помнить о том, что сходную клиническую симптоматику имеет ряд острых кишечных инфекций, в т.м. гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, гастроэнтероколитическая форма дизентерии, гастроинтестинальная форма иерсиниоза, ротавирусный гастроэнтерит, ботулизм, холера, НАГ - инфекция, кампилобактериоз. Известные пищевые отравления, вызванные солями мышьяка и тяжелых металлов соединениями фтора, тетраэтилсвинцом, фосфор – и хлорорганическими соединениями. Наблюдаются пищевые отравления, связанные с употреблением в пищу ядовитых или условно - съедобных грибов.
Вторым составным компонентом диагноза служат сведения эпидемиологического характера. Как правило, клиницисты не располагают достаточно полными эпидемиологическими данными, особенно в случаях спорадических заболеваний. Например: установление продукта, явившегося фактором заражения, а также выделение из этого продукта возбудителя, что однако, не является препятствием для установления диагноза.
В эпидемиологическом смысле важнейшей задачей остается выявление условий, способствующих возникновению вспышек и спорадических заболеваний. Эти материалы важны для организации целенаправленной профилактической работы.
При анализе данных лабораторных исследований следует учитывать, что:
I. Двухкратное выделение монокультуры условно патогенных бактерий в первые три дня болезни из испражнений больного удается в среднем 4 50 %, а однократное - в 30 % случаев;
II. Нарастание титра антител в крови зависит не только от вида возбудителя, но и от состояния реактивности организма больного. Следует принимать во внимание наличие у больного сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения и прием антибиотиков в периоде, предшествовавшем настоящему заболеванию.
Больные пищевыми токсикоинфекциями госпитализируются в инфекционные стационары.
В отдельных случаях легкого течения заболевания врач кабинета инфекционных заболеваний (или участковый терапевт) после тщательного осмотра больного может оставить его для лечения на дому при условии осуществления активного ежедневного врачебного наблюдения.
При этом необходимо иметь в виду, что поначалу легкое течение болезни может прогрессировать. Объем лечебной помощи при пищевых токсикоинфекциях находится в прямой зависимости от формы и тяжести заболевания.
Проводятся лечебные мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, борьбу с обезвоживанием и восстановление гемодинамических нарушений. Одновременно с этим должно проводиться лечение фоновых и сопутствующих заболеваний. Все больные пищевыми токсикоинфекциями должны получать щадящую диету. В первые сутки обычно назначается стол № 4, а по мере уменьшения диареи - стол № 13. Из рациона исключаются продукты, которые оказывают на желудок и кишечник раздражающее механическое и химическое воздействие: молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты. Необходимо помнить, что погрешности в диете могут приводить к обострению функциональных нарушений состороны желудочно - кишечного тракта.
Все лечебные мероприятия при пищевых токсикоинфекциях должны проводиться в предельно сжатые сроки, а в тяжелых случаях заболевания - немедленно при поступлении больных в стационар. Лечение больных начинают с промывания желудка. Оно проводится независимо от времени, прошедшего от начала заболевания, и осуществляется раствором гидрокарбоната натрия или 0,1 % раствором перманганата калия. Объем растворов, применяемых для промывания, определяется, в среднем, 3-мя литрами при температуре 18 - 20 С. Наиболее эффективное t промывание желудка осуществляется с помощью желудочного зонда. Обычно промывание желудка производится до отхождения промывных вод. Противопоказаниями к промыванию желудка являются: ишемическая болезнь сердца с явлениями стенокардии, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.