Осмотр (обязательно обеих желез) производится в положении больной стоя с опущенными руками, в положении лежа на спине и лежа на боку. Обращается внимание на развитие молочных желез, их размеры, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметрию их), окраску кожи, наличие втяжений, сосудистого рисунка, деформации, изъязвлений, форму и контуры соска, наличие симптомов "лимонной корки", "умбиликации", втянутость соска.
Пальпацию молочных желез производят также в положении больной стоя, лежа на спине и на боку. Исследование начинают с поверхностной пальпации, исследуют область ареолы, затем периферические отделы молочной железы, начиная с верхне-наружного квадранта. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую железу.
При пальпации опухолевидного образования определяют его локализацию по квадрантам железы, размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже и грудной стенке (при отведении руки в сторону); проверяют симптом "площадки" при попытке взять кожу в складку.
При пальпации лимфатических узлов (подмышечных, надключичных и подключичных) определяются их величина, консистенция, болезненность, подвижность и спаянность их с кожей и между собой (наличие конгломератов), отечность руки.
При наличии воспалительных явлений определяют наличие или отсутствие флюктуации в области инфильтрата.
Трактовка данных: а) обзорной маммографии, б) контрастной маммографии, в) УЗИ молочной железы, г) пункционной биопсии.
Определение стадии рака молочной железы по международной классификации (Т, N, М).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Осмотр области щитовидной железы проводят в прямой и боковой проекции. При этом устанавливают наличие увеличения размеров щитовидной железы, характер поражения (диффузный, узловой, многоузловой зоб).
Гиперемия кожи над железой характерна для острого тиреоидита, но может наблюдаться и при токсическом зобе.
Набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки, одутловатость лица и шеи свидетельствуют о компрессионном синдроме.
При пальпации щитовидной железы определяют:
А) еѐ размеры;
Б) характер увеличения (диффузный, узловой, многоузловой зоб);
В) консистенцию (плотная, эластическая, мягкоэластическая);
Г) подвижность, спаянность с окружающими тканями, возможное распространение зоба за грудину.
При наличии узловых образований уточняют их количество, размеры, консистенцию, смещаемость при глотании. Определяют наличие или отсутствие увеличенных регионарных лимфатических узлов шеи.
Признаки сдавления окружающих тканей, в случае крупного загрудинного зоба, проявляются, если поднять руки выше головы, при этом развиваются гиперемия лица, головокружение, может наступить обморок – симптом Пембертона.
Нарушения функции щитовидной железы.
Гипотиреоз – клинический синдром, включающий группу заболеваний, сопровождающихся снижением функции щитовидной железы, и обусловленный негативным воздействием на органы и ткани организма стойкого дефицита тиреоидных гормонов.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – клинический синдром, проявления которого обусловлены повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови.
Тиреотоксический криз – тяжѐлое осложнение, сопровождающееся резким утяжелением течения тиреотоксикоза и развитием критического состояния, угрожающего жизни больного.
Симптом Мари – дрожание рук, ног, губ, языка при тиреотоксикозе.
Глазные симптомы тиреотоксикоза:
Симптом Грефе – отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз.
Симптом Кохера – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем виден участок склеры между верхним веком и радужной оболочкой.
Симптом Краузе – усиленный блеск глаз.
Симптом Дальримпля – широкое раскрытие глазных щелей («удивлѐнный взгляд»).
Симптом Розенбаха – мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век.
Симптом Штельвага – редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века.
Симптом Мебиуса – нарушение конвергенции.
Трактовка данных лабораторных исследований (уровень гормонов щитовидной железы, тиреотропного гормона (ТТГ), наличие и титр антител)
Трактовка данных тонкоигольной пункционной биопсии (ТАБ) – доброкачественные, сомнительные, непрезентативные и злокачественные.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Осмотр расширенных поверхностных вен производится в положении больного стоя. Отмечается диаметр их, степень извитости, наличие узлов, а также трофических расстройств: пигментации кожи, дерматитов и изъязвлений. При пальпации определяются наличие уплотнений, болезненность по ходу вен (при тромбофлебитах).
Пробы на несостоятельность клапанов поверхностных вен.
Проба Троянова-Тренделенбурга (Trendelenburg) – в горизонтальном положении больной поднимает нижнюю конечность вверх. Врач прижимает большую подкожную вену бедра сразу ниже места ее впадения в бедренную вену. Не отпуская руки, просит больного встать на ноги. При отпускании руки кровь заполняет вену сверху вниз обратным током, что свидетельствует о несостоятельности клапанов поверхностных вен.
Кашлевая проба Гаккенбурха (Hackenbruch) – врач прикладывает руку к вене под пупартовой связкой, ниже места впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену, и предлагает больному покашлять, при этом ощущает толчок (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов поверхностных вен.
Проба на проходимость глубоких вен.
Маршевая проба Дельбе-Пертеса (Delbert-Perthes) – на бедро, в вертикальном положении больного, накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены (пульс на артериях стопы должен оставаться неизменным). Просят больного активно походить 3-5 минут. При проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются, при непроходимости у больного появляются боли в икроножных мышцах, вены не спадаются.
Проба на выявление состоятельности клапанов коммуникантных вен.
Трехжгутовая проба Шейниса – в положении больного лежа на спине накладывают три жгута – под овальной ямкой, над коленом и ниже колена (в верхней трети бедра, в нижней трети бедра и в нижней трети голени). Больной встает. Появление варикозных узлов указывает на недостаточность клапанов коммуникантных вен и их локализацию (в зонах между жгутами).
При тромбофлебитах поверхностных вен осуществляют пальпацию по ходу большой или малой подкожных вен голени и бедра – определяются болезненность, уплотнение, вовлечение в воспалительный процесс кожи.
При тромбофлебите глубоких вен: голени – отмечается болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса /Humans/) и сдавлении икроножных мышц (путем подведения 2-5 пальцев обеих рук под икроножную мышцу, а обоих первых пальцев – на гребень большеберцовой кости); бедра – болезненность по ходу глубоких вен бедра (в Скарповском треугольнике, Гунтеровом канале, подколенной впадине), а также отечность конечности, интенсивность которой характеризуется разницей в окружности больной и здоровой ног на разных, строго симметричных уровнях бедра и голени (маркируется на коже красителем).
Определение степени хронической венозной недостаточности (В.С. Савельев и соавт.):
степень 0: синдром «тяжелых ног», ночные судороги;
степень 1: преходящий отек;
степень 2: постоянный отек; гиперпигментация; дерматит; экзема;
степень 3: трофическая язва; фибродема.
Трактовка данных, характеризующих состояние свертывающей системы крови: коагулограммы, тромбоэластограммы, в том числе наиболее распространенных показателей свертывающей системы крови – протромбинового индекса и скорости свертывания крови.
Трактовка данных инструментальных исследований: флебографии, ультразвуковых исследований, в том числе допплеровского сканирования.
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ
Пальцевое определение пульсации артерий нижней конечности:
А) бедренная артерия – середина паховой складки, нога слегка согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи;
Б) подколенная артерия - в подколенной ямке в согнутом в колене положении больной лежит на животе;
В) a. tibialis posterior – позади медиальной лодыжки;
Г) a. dorsalis pedis - 1 межплюсневый промежуток на тыле стопы.
Пульсация определяется 2-3 пальцами.
Определение температуры кожной поверхности нижней конечности.
Аускультация артерий нижней конечности: бедренной, подколенной.
Для определения хронической артериальной недостаточности проводят следующие функциональные пробы:
Проба Ратшова. Больной лежит на спине с выпрямленными и поднятыми под углом 450 ногами. В этом положении ему рекомендуют на протяжении 2 мин. делать сгибательно-разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении артериального кровообращения конечности через 5-10 сек. возникает бледность кожи стопы и пальцев. Больному предлагают встать. Если кожа после этого приобретает свой предыдущий цвет или через 2-3 сек. возникает ее гиперемия и через 5-6 сек. наполняются подкожные вены, то нарушения кровообращения в конечности незначительны. Во всех других случаях, при увеличении времени наполнения, можно говорить о нарушении кровоснабжения тканей нижних конечностей.
Ощущение усталости (проба Гольдфлама) или боли (проба Левис-Прысик) в мышцах голени, а также онемение стопы поднятой ноги с нагрузкой является важным симптомом ишемии. Появление боли в мышцах голени при движениях в голеностопном суставе через 20 сек. указывает на распространенную окклюзию сосудов нижних конечностей, через 40 сек. — среднюю степень окклюзионного поражения сосудов, 60 сек. — ограниченную окклюзию и более 60 сек. — частичную окклюзию артерий.
Проба Леньель-Лавестина. Одновременно и с одинаковой силой нажимают на симметричные участки обоих конечностей. В норме белое пятно, которое при этом возникает, удерживается после прекращения давления в течение 2-4 сек. Удлинение этого времени указывает на замедление капиллярного кровообращения.
Проба Ипсена основывается на сопоставлении температуры и интенсивности окраски кожи. При сужении артериол и расширении капилляров и венул кожа холодная и цианотичная. При расширении артериол и капилляров — теплая и гиперемированная, при расширении артериол и сужении капилляров — теплая и бледная.
Синдром Лериша — окклюзия терминального отдела брюшной аорты или общих наружных подвздошных артерий (тип А1) — клинически характеризуется появлением перемежающейся хромоты и судорог мышц пораженных ног (ягодицы, тазобедренные суставы, поясницы, бедра и голени). При этой патологии отсутствует пульсация на всех артериях нижних конечностей. У 10-20 % больных диагностируют расстройства эрекции. Обтурация одной из наружных или общих подвздошных артерий вызывает односторонний синдром Лериша. В этом случае названные симптомы возникают на стороне поражения.
Атеросклеротическая окклюзия на уровне бедренных артерий (тип В) характеризуется появлением перемежающейся хромоты с судорогами мышц голени и болью в коленных суставах. При обтурации обеих бедренных артерий перемежающаяся хромота проявляется судорогой мышц бедер. При таком варианте патологии проявления ишемии голени и стопы выражены значительно больше, чем при окклюзии только бедренной артерии.
Для атеросклеротической окклюзии на уровне берцовых и подколенных артерий (тип С) характерны клинические проявления перемежающейся хромоты и судороги в мышцах голени. При этом больной фиксирует боль на уровне нижней или средней трети голени. Объективные признаки ишемии проявляются на уровне пальцев стопы и нижней трети голени.
Симптомы периодической ишемии. У больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей при физической нагрузке на мышцы ног (быстрая ходьба, бег) обычно возникают проявления недостаточности мышечного кровообращения, так называемая «перемежающаяся хромота». В связи с появлением интенсивной боли в мышцах голени больной вынужден остановиться. Через несколько минут боль исчезает, и он может снова пройти такое же расстояние.
Симптом плантарной ишемии Оппеля состоит в побледнении подошвенной поверхности стопы пораженной конечности, поднятой кверху. В зависимости от скорости появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тяжѐлой ишемии оно наступает на протяжении ближайших 4-6 с.
Проба Шамовой. Больному предлагают поднять кверху на 2-3 мин. выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4-5 мин. манжетку снимают.
У здоровых людей через 30 сек. появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она наступает через 1-1,5 мин., то это свидетельствует о сравнительно небольшой недостаточности кровообращения конечности, при задержке ее до 1,5-3 мин. – более значительной и более 3 мин. – значительной недостаточности кровообращения.
Коленный феномен Панченко. Больной, сидя, забрасывает больную ногу на здоровую и вскоре начинает ощущать боль в берцовых мышцах, ощущение онемения в стопе, ощущение ползанья мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Определение хронической артериальной недостаточности (ХАН) по Фонтен-Покровскому:
I степень – ПХ > 1 км (ПЛИ > 0,9-0,7)
IIа степень – ПХ 1000-200м (ПЛИ 0,7-0,5)
IIб степень – ПХ 25-200м (ПЛИ 0,5-0,4)
III степень – боли в покое или ПХ < 25м (ЛПИ < 0,4)
IV степень – язвы и некрозы (ПЛИ < 0,4), где ПХ – появление симптома «перемежающейся хромоты», ПЛИ - плечелодыжечный индекс.
Трактовка показателей плечелодыжечного индекса (норма до 1,2) при выполнении допплерографии, данных артериографии.