Синкопальные состояния
Внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, нарушением сердечно-сосудистой системы (падением артериального давления, уменьшением величины пульса, часто – аритмиями) и поверхностным дыханием.
Синкопальное состояние (обморок, синкопе) – это преходящая потеря сознания (ППС) вследствие общей гипоперфузии мозга, характеризующаяся быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным окончанием.
Клиника
Продолжительность синкопе – 20 сек.
Клиника обморока: бледность кожных покровов, гипергидроз, отсутствие спонтанной активности, похолодание конечностей, слабый пульс, частое поверхностное дыхание.
После обморока: слабость, утомляемость, ретроградная амнезия (у пожилых).
Состояния, ложно диагностируемые как ППС:
1. состояния с частичной или полной ПС без общей гипоперфузии мозга:
· эпилепсия;
· метаболические расстройства, включая гипогликемию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией;
· интоксикация;
· вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака (ТИА).
2. состояния без нарушений сознания:
· катаплексия;
· синкопальный вертебральный синдром;
· падения;
· функциональные состояния (психогенные псевдообмороки);
· ТИА каротидного генеза.
Эпидемиология
15% - у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
В 61-71% регистрируются рефлекторные синкопальные состояния.
11-19% случаев – вследствие цереброваскулярных заболеваний.
6% - синкопе, вызванные сердечно-сосудистой патологией.
Ежегодно регистрируется около 500 тыс. новых случаев.
-30% хотя бы один эпизод синкопе;
|
|
25% синкопе повторяются.
В возрасте 40-59 лет: 16% случаев – у мужчин; 19% случаев – у женщин.
В возрасте 70 лет и старше – 23%.
Классификация Calkins, Zipes 2001 г.
I. Сосудистые
1. Анатомические дефекты: синдром подключичного обкрадывания.
2. Ортостатические:
· лекарственно-индуцированные;
· гиповолемические;
· обусловленные первичным поражением вегетативной системы;
· обусловленные вторичным поражением вегетативной нервной системы;
· постпрандиальные;
· синдром постуральной ортастатической тахикардии.
3. Рефлекторно-обусловленные
· вазовагальные;
· гиперчувствительность каротидного синуса»
· ситуационные;
· глоссофарингеальные;
· при невралгии тройничного нерва.
II. Кардиальные
1. Обусловленные анатомическими повреждениями:
· расслаивание аорты;
· аортальный стеноз;
· миксома предсердий;
· тампонада сердца;
· гипертрофическая кардиомиопатия;
· митральный стеноз;
· ишемия миокарда, инфаркт;
· ТЭЛА;
· легочная гипертензия.
2. Обусловленные аритмиями сердца
а) Брадиаритмиями:
· синдром слабости синусового узла;
· нарушение функции искусственного водителя ритма;
· атриовентрикулярная блокада.
б) Тахиаритмиями:
· суправентрикулярная тахикардия;
· желудочковая тахикардия;
· удлинение интервала QT и тахикардия типа «пируэт».
III. Неврологические:
· мигрень;
· эпилепсия;
· транзиторные ишемические атаки;
· вертебробазилярная недостаточность;
· аномалия Арнольда Киари;
· острые нарушения мозгового кровообращения.
IV. Метаболические причины и сочетание нескольких причин
1. Метаболические причины:
|
|
· гипервентиляция;
· гипогликемия;
· гипоксемия;
· влияние лекарственных средств и алкоголя.
2. Сочетание нескольких причин:
· психогенные синкопальные состояния;
· церебральные кровоизлияния.
Патогенез
В основе развития синкопального состояния лежит острая транзиторная недостаточность мозгового кровообращения с редукцией кровотока в активирующей ретикулярной формации, расположенной в стволе головного мозга. Уменьшение церебрального кровотока в течение 10 с приводит к нарушению сознания.
Уровень системного артериального давления
Синкопе возникает при снижении уровня систолического давления до 60 мм рт. ст.
Вазомоторная нестабильность и резкое падение системного АД → вазодепрессорные синкопе.
Состояние тонуса сосудистой стенки.
Длительная и выраженная вазодилатация → снижение АД→ рефлекторный синкопе.
Уровень системного сосудистого сопротивления.
У пациентов с вегетативными нейропатиями нарушена способность поддерживать сосудистый тонус в вертикальном положении.
Пациенты принимающие вазоактивные препараты → ортостатическая гипотензия и синкопе.
Уровень сосудистого сопротивления.
Повышение резистентности церебральных сосудов → гипоперфузия головного мозга → ортостатическая гипотензия и синкопе.
Нарушение метаболизма глюкозы.
Нарушение метаболизма глюкозы → изменение метаболизма головного мозга → синкопе.
Цереброваскулярная патология: у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями, ишемическими инсультами, мигренью.
|
|
Патофизиологические механизмы.
Вазодепрессорные/ вазовагальные синкопе:
Возникают в 40% случаев.Причина – транзиторная недостаточность вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Начинаются с повышения тонуса симпатической нервной системы → повышение АД, ЧСС и системной сосудистой резистентности. В дальнейшем повышается тонус блуждающего нерва→ гипотензия.
Кардиогенный синкопе:
Возникают в 18-20% случаев. Причина – снижение минутного выброса сердца в результате уменьшение объема сердца или ЧСС
Цереброваскулярные синкопе:
Причины: цереброваскулярные заболевания, метаболические нарушения, прием лекарственных препаратов, у пожилых – ТИА. Если причиной ТИА является нарушение кровотока каротидных артерий, то потеря сознания регистрируется при нарушении перфузии ретикулярной формации головного мозга.
Ортостатические синкопе:
У пациентов пожилого возраста. Причины: несоответствие между объёмом циркулирующей крови и нестабильностью вазомоторной функции. Приём гипотензивных препаратов, вазодилататоров, антипаркинсонических препаратов.
Клиника
Периоды развития синкопальных состояний:
I. Пресинкопальный
· Продромальные симптомы: тошнота, слабость, головокружение, бледность (или серый оттенок), потливость.
· Предвестники: от нескольких секунд до нескольких минут.
· Клинические проявления: головокружение, головные боли или непонятные ощущения в грудной клетке или в животе, сердцебиение, ощущение «остановки», «замирания» сердца, чувство нехватки воздуха, звон в ушах, потемнение перед глазами.
II. Собственной синкопе (обморок)
· Длительность: в течение 5-20 сек, реже дольше.
· Спонтанная активность отсутствует. Иногда возможно непроизвольное мочеиспускание.
· Клиника: бледность цианоз кожных покровов, сухость кожи, гипергидроз, мышечный тонус снижен, зрачки расширены, может быть прикусывание языка (редко).
III. Постсинкопальный период
· Длительность: несколько секунд.
· После приступа сознание быстро восстанавливается, однако возможно сохранение головной боли, головокружения, спутанность сознания.
· Возможно наступление внезапной смерти за счет развития фибрилляции желудочков или асистолии.
· Клиника: головная боль, головокружение, неприятные ощущения в грудной клетке, затрудненное дыхание, сердцебиение, общая слабость.
Клинические особенности различных видов синкопальных состояний.
Вазопрессорные/вазовагальные.
Предраспологающие факторы:
· Умеренная кровопотеря
· Анемия
· Повышение температуры тела
· Органические заболевания сердца
Условия возникновения:
· На фоне эмоционального стресса
· В людных помещениях
· При длительном стоянии, при необходимости соблюдать постельный режим в течение продолжительного периода времени
· На высоте болевого синдрома
· При приеме пищи
Продромальные симптомы:
· Слабость
· Тошнота
· Схваткообразные боли в животе
· Приступ возникает в положении лежа, может продолжаться до 30 минут
· Быстрая кратковременная потеря сознания сопровождается падением постурального тонуса
Ортостатические синкопальные состояния.
· Продромальные симптомы: головокружение, тошнота.
· Возникают после 3 минут вертикального положения тела
· Симптомы исчезают при возвращении в исходное (горизонтальное) положение тела.
Кардиогенные синкопальные состояния.
· Продромальные симптомы: слабость, учащенное сердцебиение, боль в груди.
· Синкопе возникает, когда пациент стоит или сидит.
· Вариантами являются бради- и тахиаритмии.
Цереброваскулярные синкопальные состояния.
· Условия возникновения: цереброваскулярные заболевания, метаболические нарушения, приём лекарственных препаратов.
· У пожилых часто обусловлены ТИА
Диагностика
Стратификация риска
Цели диагностики.
· Установить, является ли приступ потери сознания синкопе.
· Как можно раньше выявить у пациента кардиоваскулярную патологию, приводящую к обморокам.
· Установить причину возникновения синкопального состояния.
Методы диагностики.
I. Неинвазивные методы.
· Сбор анамнеза
· Физикальный осмотр
· Лабораторные методы диагностики
· ЭКГ
· Холтеровское ЭКГ-мониторирование
· Тест с физической нагрузкой
· Ортостатические пробы (толт-тест)
· Массаж каротидного синуса
· ЭХО-КГ
· ЭЭГ
· Рентгенография
· КТ и МРТ
· Консультация окулиста
II. Инвазивные методы диагностики.
· Электрофизиологическое исследование
· Катетеризация сердца и коронарная ангиография
· Вентрикулография
Возможные изменения на ЭКГ.
· Бифасцикулярная блокада (комбинация блокады каких-либо ветвей левой ножки – передневерхней и задненижней ветвей левой ножки пучка Гиса и блокада правой ножки пучка Гиса).
· Другие аномалии атриовентрикулярного проведения (продолжительность QRS 0,12 с и более), укорочение интервала QT при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта)
· Атриовентрикулярные блокады (Мобитц I и другие варианты).
· Синоатриальная блокада
· Асимптоматическая брадикардия с ЧСС менее 50 уд/мин
· Удлинение интервала QT
· Блокада правой ножки пучка Гиса и элевация сегмента ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)
· Отрицательные Т и V1-V3 и эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) – аритмогенная дисплазия правого желудочка
· Зубец Q на ЭКГ, указывающий на перенесенный инфаркт миокарда
Классификация электрокардиографических записей
Клинические особенности, указывающие на диагноз при первичном осмотре:
Нейроопосредованные синкопе:
· Отсутствие патологии сердца
· Длительный анамнез повторных синкопе
· Развитее синкопе после неожиданного неприятного звука, запаха, образа или боли
· Длительное стояние или пребывание в людных, душных местах
· Тошнота, рвота, ассоциированные с синкопе
· Развитие синкопе во время или после приема пищи
· Развитие синкопе при вращениях головой длительное время или сдавливании каротидного синуса (при опухолях в данной области, во время бритья, при ношении тугих воротников)
· После нервного напряжения
Синкопе кардиоваскулярной природы:
· Наличие органической патологии сердца
· Наличие в семейном анамнезе внезапной смерти или патологии ионных каналов
· Отклонения на ЭКГ
· Неожиданный приступ учащенного сердцебиения, после которого сразу развился приступ синкопе
· ЭКГ- признаки синкопе вследствие аритмии.
Синкопе, ассоциированные с ортостатической гипотензией:
· Развитие синкопе после длительного пребывания в положении стоя, особенно в людных и душных местах
· Временная взаимосвязь с началом приема сосудосуживающих препаратов или изменение их в дозе, что могло бы привести к гипотензии
· Наличие автономной невропатии или болезни Паркинсона
· Стояние после нервного напряжения
Тилт-тест – исследование, предназначенное для выявления нарушений вегетативной нервной системы у пациентов с синкопе (кратковременными обмороками, сопровождающимися мышечной слабостью, падением давления и ослаблением пульса). Оно проводится на специальном поворотном столе, который может резко менять горизонтальное положении на вертикальное с разной степенью интенсивности, чтобы спровоцировать обморочное состояние. Пациент на столе надежно фиксируется специальными устройствами. Исследование проводят в неярко освещенной тихой комнате.
Тилт-тест заключается в быстром пассивном изменении горизонтального положения тела на вертикальное. При этом у пациента кровь скапливается в нижней части и снижается давление в правых отделах сердца. У пациентов с нейрокардиогенными обмороками это может привести к внезапной гипотензии и потере сознания. Во время теста пациент подключен к аппарату ЭКГ и тонометру. Расшифровка данных ЭКГ и время, прошедшее до потери сознания дает информацию о состоянии нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Дифференциальная диагностика
Лечение
В большинстве случаев синкопальное состояние завершается благополучно. Во время обморока больному следует придать положение, которое позволит обеспечить максимальный приток крови к голове; оптимальный вариант - уложить его так, чтобы ноги были несколько выше головы, при этом проследить, чтобы не было западания языка и других препятствий свободному поступлению воздуха в дыхательные пути. Положительное значение может иметь опрыскивание холодной водой лица и шеи, больному дают понюхать нашатырный спирт. В случае позыва к рвоте голову больного следует повернуть в сторону, подложить полотенце. Больному не следует пытаться ввести лекарство или воду через рот до тех пор, пока он не выйдет из бессознательного состояния.
Цели терапии:
· Оказание неотложной помощи вовремя синкопе.
· Предупреждение возникновения повторных синкопе с целью уменьшения риска физических и эмоциональных травм и риска внезапной сердечной смерти
· Современное лечение кардиоваскулярной и неврологической патологии, которая является причиной обмороков
· Повышение качества жизни пациентов
Задачи терапии:
· Проведение мероприятий, направленных на улучшение перфузии головного мозга
· Терапия пациентов в период между обмороками с учетом патологического состояния, вызывающего синкопальные состояния
Показания для госпитализации:
1. Госпитализация с целью уточнения диагноза.
· Подозрение на заболевание сердца
· Патологические изменения на ЭКГ, свидетельствующие об аритмогенном характере синкопальных состояний
· Возникновение синкопе во время нагрузки
· Синкопе, приводящие к тяжелым травмам
· Семейный анамнез внезапной сердечной смерти
· Аритмии или перебои в работе сердца непосредственно перед синкопе
· Возникновение синкопе в положении лежа
· Рецидивирующие синкопе
2. Госпитализация для проведения лечения
· Кардиогенные синкопе, при которых высока вероятность возникновения внезапной сердечной смерти
· Пациенты с симптомами расслоения аорты, разрыва аневризмы аорты, полной блокады сердца, тампонады сердца, субарахноидального кровотечения, требуют немедленной госпитализации и проведения неотложных терапевтических мероприятий; другие угрожающие жизни состояния
· Тяжелые травмы, полученные во время приступа потери сознания
· Пожилые пациенты с неустановленным диагнозом и факторами риска развития кардиоваскулярной или цереброваскулярной патологии
· Нейрогенные синкопе у пациентов, у которых планируется имплантация водителя ритма
Немедикаментозная терапия:
· Избегать приема диуретиков, вазодилататоров, алкоголя
· Исключить резкие перемены положения тела (из горизонтального в вертикальное)
· Избегать ситуации длительного стояния, натуживания, гипервентиляции легких
· Избегать перегревания
· Коррекция гиповолемии
· Повышенное потребление поваренной соли (до 7-10 г/сут) и жидкости (до 2-2,5 л в день)
· При ортостатических синкопе рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати, использование абдоминальных бандажей, частый прием пищи небольшими порциями, специальные упражнения для ног и брюшного пресса
Медикаментозная терапия:
· Медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к обморокам
· Медикаментозное лечение ишемических заболеваний нервной системы
· При ортостатических синкопальных состояниях – минералокортикостероиды или гипертензивные вещества
· При аритмогенных обмороках: специфическая антиаритмическая терапия, электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Критерии эффективности терапии:
· Стабилизация состояния пациентов в отношении заболевания, явившегося причиной возникновения синкопальных состояний.
· Отсутствие повторных синкопе
· Повышение качества жизни пациента
Синдром Морганьи-Адамс-Стокса
· Синкопальное состояние, развивающееся на фоне асистолии, с последующим развитием острой ишемии мозга
· Чаще развивается у детей с атриовентикулярной блокадой II-III степени и синдромом слабости синусового узла при частоте сокращения желудочков менее 70-60 в минуту у детей раннего возраста и 45-50 у старших детей
· Продолжительность приступа составляет от нескольких секунд до нескольких минут
· Приступ проходит самостоятельно или после соответствующих лечебных мероприятий, но возможен летальный исход
· Внезапная бледность
· Потеря сознания
· Дыхание редкое и судорожное с последующей его остановкой
· Нарастающий цианоз
· Пульс и АД не определяются
· ЧСС 30-40 в минуту
· Возможно развитие судорог, непроизвольного мочеиспускания и дефекации
ЭКГ
· При предсердно-желудочковой блокаде I степени: увеличен лишь интервал P-Q свыше 0,2 с.
· При предсердно-желудочковой блокаде II степени типа Мобитц-I постепенно удлиняется интервал P-Q, затем через 3-4 комплекса P остается, а QRST выпадает, и все повторяется снова
· При предсердно-желудочковой блокаде II степени Мобитц-II интервал P-Q нормальный или удлинен, комплексы P-Q нормальный или удлинен, комплексы QRST периодически выпадают, зубец P остается
· Полная (III степени) предсердно-желудочковая блокада комплексы QRST регистрируются в более редком ритме. Зубец Р на одной и той же кривой то предшествует с различными интервалами комплексам QRST, то следует за ними, то наслаивается в различных частях желудочкового комплекса, деформируя его
· Полная узловая (проксимальная) предсердно-желудочковая блокада характеризуется небольшой брадикардией, изменения комплексов QRS отсутствуют
· При стволовой блокаде точный диагноз можно поставить на основании электрограммы пучка Гиса, так как на ЭКГ нет четких изменений.
· Полная предсердно-желудочковая блокада дистального типа (трифасцикулярная) характеризуется расширением комплекса QRS (0,12 с. и более) и его деформацией, а также значительно выраженной брадикардией
Коматозные состояния
Кома – состояние глубокого угнетения функций ЦНС, проявляющееся утратой сознания, реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Эпидемиология:
· Диагностируется у 5% пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии
· Смертность в течение 1 года после комы, обусловленной причинами, не связанными с ЧМТ – 88%
· У пострадавших с ЧМТ – 25%
Диабетическая кетоацидотическая кома:
· от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год
· Смертность 5-15%
· Для больных старше 60 лет – 20%
Классификация
Цереброгенные:
· ЧМТ
· Внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные кровоизлияния
· Опухоль головного мозга
· Эпилептический припадок и состояние после него
· Инфекционные заболевания ЦНС
Нецереброгенные комы:
· Нарушения кровообращения (шок, острая гипертоническая энцефалопатия, нарушения ритма и проводимости)
· Метаболические нарушения (гипоксия, осложнения сахарного диабета, нарушения ВЭБ, уремия, печеночная кома)
· Интоксикации (алкоголь, наркотики, ЛС)
· Инфекционные заболевания (сепсис)
· Переохлаждение или гипертермия
Диагноз
· Анамнез (наличие аллергии, симптомы за последнее время, травмы, быстрота утраты сознания, предшествующие эпизоды потери сознания, медицинский анамнез, тяжелый стресс)
· Осмотр места происшествия (ЛС, шприцы)
Оценка тяжести состояния в баллах
· Максимальная – 15 баллов
· Минимальная – 3 балла
· 8 баллов и выше – есть шансы на улучшение
· 8 баллов и ниже – показана ИВЛ, состояние, угрожающее жизни
· 3-5 баллов – потенциально летальный исход
Дифференциальная диагностика
| Кожный покров | Вероятная причина |
| Синяки, царапины | ЧМТ |
| Бледные, влажные | Гипогликемия, гиповолемия |
| Красные, сухие | Кетоацидоз |
| Цианоз | ОДН |
| Сосудистые звездочки | Интоксикация алкоголем |
| Алые | Интоксикация угарным газом |
| Гиперемия лиц | Инсульт |
| Следы расчесов | Уремия |
| Температура тела | Вероятная причина |
| гипотермия | Переохлаждение, отравление алкоголем, гипогликемия, гиповолемия |
| гипертермия | Инфекционное заболевание, тепловой удар, тяжелое поражение головного мозга |
| ЧСС | Вероятная причина |
| ФП | · Острое нарушение мозгового кровообращения |
| Брадикардия | · АВ-блокада, отравление сердечными гликозидами |
| Тахикардия | · Инфекционное заболевание, шок |
| Артериальное давление | Вероятная причина |
| Гипертензия | · Геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия, уремическая кома |
| Гипотензия | · Шок, интоксикация, кетоацидоз |
| Дыхание | Вероятная причина |
| Тахипоное | · Интоксикация, гиповолемия, кетоацидоз, уремия |
| Чейн-Стокса | · Тяжелое поражения головного мозга |
| Брадипное | · Передозировка наркотиков |
| Зрачки | Вероятная причина |
| Резкое сужение зрачков | Отравление опиатами |
| Сужение при сохранении реакции на свет | Метаболическая энцефалопатия |
| Асимметрия | при очаговом поражении головного мозга |
| Расширение зрачков | при внутричерепной гипертензии |
| Менингиальные симптомы | Инфекционные поражения ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние |
| Гиперосмолярная кома | Диабетический кетоацидоз |
| · Сахарный диабет 2 типа (пожилые пациенты) · Гипергликемия выше 33 ммоль/л, гиперосмолярность340 мОсм/л и выше, (в норме – 280-300), гипернатриемия выше 150 ммоль/л (норма - 136 — 145 ммоль/л) · отсутствие кетоацидоза (максимальная кетонурия (+). · При гиперосмолярной коме симптомы нарастают в течение 5 – 14 дней: сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги, очаговая симптоматика, делирий, анурия | · Сахарный диабет 1 типа (молодые пациенты) · Метаболический ацидоз (рН меньше 7,35) · Гипергликемия выше 14 ммоль/л, кетонемия · При ДКА функции ЦНС и периферической нервной системы протекают по типу постепенного угасания сознания и сухожильных рефлексов в течение нескольких дней · Симптомы кетоацидоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе) |
Тактика оказания помощи
· Оценка состояния по АВС
· Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (воздуховод, устойчивое боковое положение)
· Обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия при признаках гиповолемии
· Устранение гипотермии
Лечение при некоторых нецереброгенных комах
· При подозрении на гипогликемию: внутривенно 20-50 мл 40% раствора глюкозы. Возможно повторное введение, но не более 120 мл.
· При подозрении на кетоацидоз: инфузия 1,5 л раствора натрия хлорида в течение первого часа оказания помощи.
· При подозрении на гиперосмолярную кому: инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 1,5 л за первый час и гепарин до 10 тыс. ЕД внутривенно
Ошибки при лечении ДКА
· инсулинотерапия без контроля гликемии
· введение недостаточного объема жидкостей
· использование диуретиков одновременно с введением жидкостей
· введение бикарбоната натрия (возможность летального исхода вследствие отека мозга, гипокалиемии);
· внутривенное струйное введение инсулина (концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне лишь первые 15-20 мин)
· Применение вазопрессоров
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ НА ЗАНЯТИИ:
Исходный уровень знаний (тестовый контроль, проводится в начале занятия):
1. Перечислите кардиальные причины синкопальных состояний, преимущественно возникающих за счет уменьшения выброса левого желудочка:
а) синдром Эйзенменгера;
б) тетрада Фалло;
в) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
г) стеноз клапанов легочной артерии.
2. Синкопальные состояния аритмогенной природы маловероятны при следующей патологии:
а) блокада левой ножки пучка Гиса;
б) блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса;
в) блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST в отведениях V1–2;
г) AВ-блокада I степени;
д) AВ-блокада II степени.
3. Неинвазивные обследования, которые следует использовать в первую очередь у больных с сердцебиением и различными синкопальными состояниями:
а) суточное мониторирование ЭКГ;
б) ЭхоКГ;
в) массаж каротидного синуса;
г) пассивный ортостатический тест (тилт-тест).
4. Неинвазивные обследования, которые следует использовать в первую очередь у больных с заболеваниями сердца и различными синкопальными состояниями:
а) суточное мониторирование ЭКГ;
б) ЭхоКГ;
в) массаж каротидного синуса;
г) пассивный ортостатический тест (тилт-тест).
5. Неинвазивные обследования, которые следует использовать в первую очередь у больных в тех случаях, когда синкопальные состояния связаны с поворотом шеи:
а) суточное мониторирование ЭКГ;
б) ЭхоКГ;
в) массаж каротидного синуса;
г) пассивный ортостатический тест (тилт-тест).
6. Неинвазивные обследования, которые следует использовать в первую очередь у молодых пациентов без патологии сердца с повторяющимися синкопальными состояниями:
а) суточное мониторирование ЭКГ;
б) ЭхоКГ;
в) массаж каротидного синуса;
г) пассивный ортостатический тест (тилт-тест).
7. Потери сознания и возможные причины их возникновения при синкопальных состояниях:
а) расстройство сознания при резком снижении АД;
б) нарушения сознания при преходящей AВ-блокаде III степени;
в) нарушение сознания при нарколепсии;
г) нарушения сознания при эпилепсии;
д) синдром обкрадывания церебральных сосудов.
8. Потери сознания и возможные причины их возникновения при транзиторных потерях сознания, не относящихся к синкопальным состояниям:
а) расстройство сознания при резком снижении АД;
б) нарушения сознания при преходящей AВ-блокаде III степени;
в) нарушение сознания при нарколепсии;
г) нарушения сознания при эпилепсии;
д) синдром обкрадывания церебральных сосудов.
9. Синкопальные состояния аритмогенной природы маловероятны при следующих изменениях на ЭКГ:
а) признаки синоатриальной блокады;
б) длительность интервала QT> 50 м/с;
в) зубец QS в отведении V1;
г) блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.
10. Синкопальные состояния аритмогенной природы вероятны при следующих изменениях на ЭКГ:
а) признаки синоатриальной блокады;
б) длительность интервала QT> 50 м/с;
в) зубец QS в отведении V1;
г) блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.
11. Синкопальные состояния характеризуются:
а) продолжительность потери сознания обычно от нескольких секунд до 1 минуты;
б) обычно продолжительность потери сознания несколько минут и более;
в) возможно развитие предвестников;
г) развитие потери сознания без предвестников;
д) возможное развитие судорог.
12. Случай внезапной смерти в семье в молодом возрасте и другие возможные заболевания, проводящие к возникновению потерь сознания:
а) СУИ QT или синдром Бругада;
б) преходящие нарушения мозгового кровообращения;
в) гипертрофическая кардиомиопатия;
г) аритмогенная дисплазия правого желудочка;
д) эпилепсия;
е) психические заболевания.
Ответы:
1 — в; 2 — б, г; 3 — а, б; 4 — а, б; 5 — в; 6 — г; 7 — а, б, д; 8 — в, г; 9 — в; 10 — а, б, г; 11 — а, в, г, д; 12 — а, в, г;
Примеры ситуационных задач
Пациент И., 74 года. Анамнез заболевания: потеря сознания, после перемены положения тела (из горизонтального в вертикальное) в течение нескольких секунд потере сознания предшествовали головокружение, шум в ушах. Анамнез жизни: в анамнезе гипертоническая болезнь (в течение какого времени, пациент не помнит) максимальные цифры АД 175/60 мм рт.ст., принимает антигипертензивную терапию (название препаратов не помнит). В 2011 г. перенес инфаркт миокарда и ишемический инсульт.
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Больной К., 75 лет. Анамнез заболевания: потеря сознания, судороги, нарушение дыхания. В течение нескольких минут больной самостоятельно пришел в сознание. Бригада СМП зафиксировала пульс 42 в 1 мин, АД 160/80 мм рт.ст. (после приступа). Анамнез жизни: приступы потери сознания с лета 2009 года. В анамнезе – ИБС, ГБ. В последнее время приступы потери сознания участились, что заставило пациента обратиться к кардиологу. По направлению кардиолога пациенту была установлена система суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру всего несколько часов до события. Объективно: в сознании, адекватен, момент приступа не помнит. Жалобы на слабость, одышку. Кожный покров бледный. Дыхание проводится, хрипов нет, ЧД 20 в 1 мин. SpO2 96%. Ритм сердца правильный, тоны глухие, ЧП до 30 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст. ЭКГ: АВ блокада III ст. с замещающим идиовентрикулярным ритмом. Данные холтеровского мониторирования: за период мониторирования зарегистрирован синусовый нерегулярный ритм, фоновая АВ блокада I ст., непрерывно рецидивирующая АВ блокада II ст., с периодами далекозашедшей АВ блокады II ст., с трансформацией в АВ блокаду III ст. и развитием неполной асистолии сердца с последующим замещающим идиоветрикулярным ритмом. Средняя ЧСС равнялась 44 уд/мин. Максимальный интервал RR равнялся 18,6 с, зарегистрирован 13:20:42 (эпизод неполной асистолии сердца)
Сформулируйте диагноз. Интерпретируйте лабораторные и инструментальные методы исследования. Назначьте лечение.
Список литературы:
1. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов», том 7. – М. 2003.
2. Рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний (редакция 2009 г.). Рабочая группа по диагностике и лечению синкопальных состояний Европейского общества кардиологов (ESC). Разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией ритма сердца (EHRA), Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) и обществом ритма сердца (HRS).
3. Диагностика и лечение синкопальных (обморочных) состояний на догоспитальном этапе. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике для врачей первичного звена здравоохранения.
4. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Методические рекомендации разработаны, обсуждены на заседании кафедры госпитальной терапии 29.08.2017 г.