| ФИО ребенка __________________________________ Дата рождения _________________________________ | ||||||||
| № п/п | Показатели наблюдения | Количество баллов | ||||||
| 1. | Показатели межличностных отношений воспитанника | |||||||
| 1.1. | Отказ ровесников брать ребенка в коллективные игры, занятия, группы | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 1.2. | Имеет трудности в установлении контакта со сверстниками (отсутствие друзей в группе; отказ от общения со сверстниками), неуверенность в себе, застенчивость, обидчивость | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 1.3. | Допускает грубость или физическое насилие по отношению к педагогу (может обозвать, ударить, игнорировать замечания педагога и т.д.) | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 1.4. | Частые конфликты со сверстниками, оскорбление («дурак», «идиот» и т.д.), драка из-за привлекательной игрушки или ведущего места в игре, унижение более слабого или младшего | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 2. | Показатели образовательной деятельности | |||||||
| 2.1. | Имеет трудности в освоении образовательной программы (трудности в освоении, запоминании, анализе материала, понимании словесных инструкций взрослого; путает последовательность действий, не может справиться с заданиями без помощи взрослого) | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 2.2. | Снижение умственной работоспособности (утомление в интеллектуальной деятельности, требующей активности и времени; ребенок не интересуется рассуждениями, быстро устает от доступных по возрасту умственных заданий (на сравнение обобщение, действий по образцу). | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3. | Показатели эмоционального состояния и поведения | |||||||
| 3.1. | Резкие перепады в настроении (то веселое, то грустное) в течение недели и более. | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.2. | Общее ухудшение физиологического состояния, проявляющееся 2 и более недели: нарушение аппетита, сонливость, снижение активности, усталость, снижение внимания, жалобы на плохое самочувствие, повышенная утомляемость. | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.3. | Болезненно реагирует на любые замечания, обижается на проигрыш в игре, огорчается по самым мелким поводам. | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.4. | Проявляет агрессию (ломает игрушки, толкает сверстников, щиплется, кусается, плюется, ругается). | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.5. | Проявляет негативное и протестное поведение (делает все наоборот, отказывается от интересной игры, часто говорит «не хочу», «не буду», стремится обратить на себя внимание, делая все наоборот, наблюдает за реакцией окружающих, не выполняет просьбы, хотя слышит и понимает содержание требований, реагирует смехом на замечание взрослого, передразнивает его и т.д.). | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.6. | Проявляет эмоциональную отгороженность (с трудом включается в игру, избегает визуального контакта, стремится к уединению, занимается своим делом и не замечает окружающих, часто не использует речь, как средство общения и т.д.). | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.7. | Проявляет конфликтность в поведении (сам провоцирует конфликт, задирает сверстников, не уступает, не учитывает желаний сверстников в совместной деятельности, считает, что все игрушки только для него, отбирает игрушки у сверстников, стремится насильно навязать свое мнение, спорит и т.д.). | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.8. | Проявляет нерешительность, застенчивость, испытывает страхи (отказывается от ведущих ролей в игре, избегает общения, не отвечает, хотя знает ответ, боится любых новых ситуаций, новых людей, резких звуков, испытывает постоянное напряжение, двигательно скован (особенно в новой ситуации). | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.9. | Проявляет расторможенность поведения (поспешно планирует свои действия, темп деятельности ускорен, количество движений избыточно (много лишних действий и т.д.), быстро возбуждается и медленно успокаивается, начинает действовать раньше установленного сигнала, не может усидеть на месте, говорит быстро, громко, перебивает других, переговаривается на занятиях, на замечания не реагирует). | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 3.10. | Постоянно демонстрирует внезапные и бурные эмоциональные реакции, даже по незначительному поводу. | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 4. | Показатели семейной ситуации | |||||||
| 4.1. | Деформированный состав семьи, оказывающий негативное влияние на содержание и воспитание ребенка: неполная, сводные дети, сожитель, многопоколенная «женская» семья. | Да - 7 Нет - 0 | ||||||
| 4.2. | Состав семьи часто меняется, в нее включаются временные, чужие для ребенка взрослые (сожители). Стабильные семейные связи отсутствуют. | Да - 7 Нет - 0 | ||||||
| 4.3. | В семье ставился вопрос о лишении родительских прав или родителей ранее лишали родительских прав (в т.ч. относительно старших или младших детей). | Да - 7 Нет - 0 | ||||||
| 4.4. | Одежда, обувь имеются в ограниченном объеме, отсутствуют некоторые необходимые предметы одежды; используется одежда и предметы, не соответствующие полу, возрасту, сезону; вещи изношенные, неопрятные, грязные | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 4.5. | Состояние здоровья ребенка неудовлетворительное, ребенок очень часто болеет. | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 4.6. | Один или несколько членов семьи имеет хронические заболевания (соматическое, психическое), в том числе алкоголизм или инвалидность. | Да - 7 Нет - 0 | ||||||
| 4.7. | Совместная досуговая деятельность родителей и детей в семье практикуется редко, родители не участвуют с ребенком ни в каких мероприятиях дошкольного учреждения, не приходят на праздники и т.д., родители не посещают родительские собрания. | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 5. | Показатели семейного состояния | |||||||
| 5.1. | Переживание острой кризисной ситуации в семье (переезд, внезапное значительное ухудшение материального положения, состояния здоровья членов семьи, факты жестокого обращения, суицид/суицидальная попытка родственников, близких друзей). | Да - 7 Нет - 0 | ||||||
| 5.2. | Хроническое семейное неблагополучие (злоупотребление алкоголем членов семьи, проживающих с ребенком; семья «СОП»). | Да - 7 Нет - 0 | ||||||
| 5.3. | Завышенные требования к успешности ребенка, чрезмерная загруженность дополнительными занятиями. | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| 5.4. | Отношение родителей к ребенку «эмоционально холодное», чрезмерно критичное, с проявлениями эмоционального насилия (родители часто критикуют ребенка, делают замечания, дергают, разражаются, не хвалят ребенка, не поддерживают, процедура прощания и встречи родителей и ребенка эмоционально холодная (родитель не поцелует, не обнимет ребенка, не скажут друг другу «до свидания» и т.д.). | Да-1 Нет - 0 | ||||||
| Итого баллов | ||||||||
Варианты ответов на вопросы. с 1.1.-3.10., 4.4.,4.5.4.7.,5.3., 5.4.: 0 баллов - не выявлен показатель, 1 балл - выявлен показатель
Варианты ответов на вопросы 4.1., 4.2., 4.3., 4.6., 5.1., 5.2.: 0 баллов - не выявлен, 7 баллов - выявлен показатель
| Диапазоны сводной оценки | ||||
| № п/п | Уровень | Количество набранных баллов по диапазонам | Характеристика | |
| условная норма | Нарушений не выявлено. | |||
| низкий уровень риска | 1-3 | Выявлено 1-3 признака раннего неблагополучия несовершеннолетнего и (или) его семьи в одной или нескольких областях: межличностные отношения дошкольника, семейная ситуация, семейное состояние, поведение, эмоциональное состояние, образовательная деятельность. Выявленные признаки требуют анализа и прояснения ситуации педагогом. | ||
| средний уровень риска | 4-6 | Выявлено от 4 до 6 признаков раннего неблагополучия несовершеннолетнего и (или) его семьи в одной или нескольких областях: межличностные отношения дошкольника, семейная ситуация, семейное состояние, поведение, эмоциональное состояние, образовательная деятельность. Выявленные признаки требуют анализа и прояснения ситуации педагогом и специалистами психолого-педагогической службы. При необходимости проводится психологическое обследование несовершеннолетнего. В случае подтверждения выявленных признаков с несовершеннолетним и его семьей необходимо организовать коррекционно-развивающую работу. По решению консилиума ДОУ несовершеннолетний (или) и его семья могут быть отнесены к категории лиц, подлежащих постановке на ведомственный учет или к категории лиц, с которыми организована коррекционная работа без постановки на ведомственный учет. | ||
Приложение № 3
к приказу от 20.03.2019 г. № 63-ОД
ФОРМА