Тема практического занятия
«Виды медицинского страхования»
Задание 1. Определение понятия «Медицинское страхование» - форма страхования здоровья человека, которая покрывает часть расходов, вызванных страховым случаем, консультацией с врачом или иные расходы на медицинские услуги посредством регулярного совместного вложения средств в общий фонд.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это добровольное медицинское страхование, которое в отличие от обязательного обеспечивает получение гражданином дополнительных медицинских услуг (частные клиники, платные палаты и пр.) за счет страховой компании
Задание 2. Составьте черты отличие между ОМС и ДМС
Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования
| ОМС | ДМС |
| · Некоммерческое · Один из видов социального страхования · Всеобщее массовое · Осуществляется государственными или контролируемыми государством организациями · Страхователи- работодатели, органы государственной власти, органы местного самоуправления · Осуществляется за счет взносов работодателей, государственного бюджета · Программа (гарантированный минимум услуг) утверждается органами государственной власти · Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике · Система контроля качества устанавливается государственными органами · Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности- обязательного медицинского страхования · При наступлении страхового случая- субсидиарная ответственность | · Коммерческое · Один из видов личного страхования · Индивидуальное или групповое · Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности · Страхователи- юридические и физические лица · Осуществляется за счет индивидуальных доходов в застрахованных граждан, прибыли работодателей · Программа (гарантированный минимум услуг) определяется договором страховщика и страхователем · Тарифы устанавливаются договором между страховщиком и страхователем · Система контроля качества устанавливается договором страхования · Доходы могут быть использованы в любой коммерческой или некоммерческой деятельности · При наступлении страхового случая – возмещение суммы страхового взноса |
Задание 3. ДМС подразделяют на:
1. Индивидуальная (учитывается сложность конкретного заболевания конкретного лица)
2. Коллективная (учитывается риск возникновения определенных заболеваний у групп лиц)
Задание 4. Понятие «Договор медицинского страхования» - в РФ - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым СМО обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
Задание 5. Договор медицинского страхования содержит следующие пункты:
· наименование сторон;
· сроки действия договора;
· численность застрахованных;
· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Задание 6. Права и обязанности страховой медицинской организации.
А) Страховая медицинская организация имеет право:
· свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
· участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
· устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
· участвовать в определении тарифов на медицинские услуги;
· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Б) Страховая медицинская организация обязана:
· осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
· заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
· заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
· с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
· осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
· контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
· защищать интересы застрахованных. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
Задание 7. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается только за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС.