представленных сведений _________ 09.01.2020 ________ _________ Иванова _________
(дата) (подпись заявителя)
Приложение 4
| Заявление №: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" __ г. Сыктывкара ___ |
| ЗАЯВЛЕНИЕ | |
| Заявляю об отказе в получении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка |
| ФИО | Дата рождения | Гражданство | Очередность рождения |
| Иванову Анну Ивановну | 07.07.2019 | РФ | первый |
| Заявитель | ||
| ФИО (в том числе при рождении) | Иванова Ольга Петровна | |
| Дата рождения | 07.07.2000 | |
| Гражданство | РФ | |
| Адрес регистрации | г.Воркута, ул. Кирова, 2 - 2 | |
| Адрес места жительства | ||
| Адрес фактического проживания | Г.Сыктывкар, ул.Ленина, 1 - 1 | |
| Документ, удостоверяющий личность1 | Паспорт РФ 87 02 111111, выдан 25.07.2015 отделом УФМС в г. Сыктывкар | |
| СНИЛС | 111-111-111-11 | |
| Контактный телефон | 8 912 1212121 | |
| Представитель (уполномоченное лицо) | ||
| ФИО | Попов Игорь Иванович | |
| Контактный телефон | 8 912 1212121 | |
| Документ, удостоверяющий личность 2 | Паспорт РФ 87 02 111111, выдан 25.07.2015 отделом УФМС в г. Сыктывкар | |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя (уполномоченного лица)3 | Доверенность, 445 7777, нотариус, 30.08.2017 г. | |
| Способ уведомления о принятом решении | ||
| В ведомстве | Адрес офиса ведомства | |
| В МФЦ | Адрес офиса МФЦ | |
| Почтовым отправлением | Почтовый адрес заявителя Отправляется ведомством | |
| По адресу электронной почты | Адрес электронной почты Отправляется ведомством | |
| ЕПГУ (в случае подачи заявления через ЕПГУ) | Указывается надпись: «Личный кабинет <ФИО заявителя>». | |
| Входящие документы | ||||
| № | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:
o фамилия, имя, отчество;
o дата рождения;
o паспортные данные;
o СНИЛС;
o контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);
o фактический адрес проживания.
Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ).
Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении подтверждаю. Я проинформирован(а) об ответственности за достоверность представленных
сведений _ 09.01.2020 ________________________ ____ Иванова _____________________
(дата) (подпись заявителя)
[1] Указывается серия, номер, кем и когда выдан
[2] Указывается серия, номер, кем и когда выдан
[3] Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
[4] Указывается наименование банка, реквизиты счета
1 Указывается серия, номер, кем и когда выдан
2 Указывается серия, номер, кем и когда выдан
3 Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
[5] Указывается серия, номер, кем и когда выдан
[6] Указывается серия, номер, кем и когда выдан
[7] Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
[8] Указывается наименование банка, реквизиты счета
1 Указывается серия, номер, кем и когда выдан
2 Указывается серия, номер, кем и когда выдан
3 Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан