На ребенка
ФИО | Дата рождения | Гражданство | Очередность рождения |
Заявитель | ||
ФИО (в том числе при рождении) | ||
Дата рождения | ||
Гражданство | ||
Адрес регистрации | ||
Адрес места жительства | ||
Адрес фактического проживания | ||
Документ, удостоверяющий личность[1] | ||
СНИЛС | ||
Контактный телефон | ||
Сведения о доходах семьи заявителя | ||
Представитель (уполномоченное лицо) | ||
ФИО | ||
Контактный телефон | ||
Документ, удостоверяющий личность[2] | ||
Документ, подтверждающий полномочия представителя (уполномоченного лица)[3] | ||
Ÿ Подтверждаю отсутствие факта лишения родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Ÿ Подтверждаю отсутствие факта принятия решения об отмене усыновления ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Способ уведомления о принятом решении | ||
В ведомстве | ||
В МФЦ | ||
Почтовым отправлением | ||
По адресу электронной почты | ||
ЕПГУ (в случае подачи заявления через ЕПГУ) | ||
Способ выплаты | ||
Банк[4] | ||
Входящие документы | ||||
№ | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:
o фамилия, имя, отчество;
o дата рождения;
o паспортные данные;
o СНИЛС;
o контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);
o фактический адрес проживания.
Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ).
Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении выплаты подтверждаю. Я проинформирован(а) об ответственности за достоверность
представленных сведений ___________________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Приложение 2
Заявление №: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Заявляю об отказе в получении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка |
ФИО | Дата рождения | Гражданство | Очередность рождения |
Заявитель | ||
ФИО (в том числе при рождении) | ||
Дата рождения | ||
Гражданство | ||
Адрес регистрации | ||
Адрес места жительства | ||
Адрес фактического проживания | ||
Документ, удостоверяющий личность1 | ||
СНИЛС | ||
Контактный телефон | ||
Представитель (уполномоченное лицо) | ||
ФИО | ||
Контактный телефон | ||
Документ, удостоверяющий личность 2 | ||
Документ, подтверждающий полномочия представителя (уполномоченного лица)3 | ||
Способ уведомления о принятом решении | ||
В ведомстве | ||
В МФЦ | ||
Почтовым отправлением | ||
По адресу электронной почты | ||
ЕПГУ (в случае подачи заявления через ЕПГУ) | ||
Входящие документы | ||||
№ | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:
o фамилия, имя, отчество;
o дата рождения;
o паспортные данные;
o СНИЛС;
o контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);
o фактический адрес проживания.
Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ).