На ребенка
| ФИО | Дата рождения | Гражданство | Очередность рождения |
| Заявитель | ||
| ФИО (в том числе при рождении) | ||
| Дата рождения | ||
| Гражданство | ||
| Адрес регистрации | ||
| Адрес места жительства | ||
| Адрес фактического проживания | ||
| Документ, удостоверяющий личность[1] | ||
| СНИЛС | ||
| Контактный телефон | ||
| Сведения о доходах семьи заявителя | ||
| Представитель (уполномоченное лицо) | ||
| ФИО | ||
| Контактный телефон | ||
| Документ, удостоверяющий личность[2] | ||
| Документ, подтверждающий полномочия представителя (уполномоченного лица)[3] | ||
Ÿ Подтверждаю отсутствие факта лишения родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Ÿ Подтверждаю отсутствие факта принятия решения об отмене усыновления ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
| Способ уведомления о принятом решении | ||
| В ведомстве | ||
| В МФЦ | ||
| Почтовым отправлением | ||
| По адресу электронной почты | ||
| ЕПГУ (в случае подачи заявления через ЕПГУ) | ||
| Способ выплаты | ||
| Банк[4] | ||
| Входящие документы | ||||
| № | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:
o фамилия, имя, отчество;
o дата рождения;
o паспортные данные;
o СНИЛС;
o контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);
o фактический адрес проживания.
Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ).
Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении выплаты подтверждаю. Я проинформирован(а) об ответственности за достоверность
представленных сведений ___________________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Приложение 2
| Заявление №: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ________________________________ |
| ЗАЯВЛЕНИЕ | |
| Заявляю об отказе в получении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка |
| ФИО | Дата рождения | Гражданство | Очередность рождения |
| Заявитель | ||
| ФИО (в том числе при рождении) | ||
| Дата рождения | ||
| Гражданство | ||
| Адрес регистрации | ||
| Адрес места жительства | ||
| Адрес фактического проживания | ||
| Документ, удостоверяющий личность1 | ||
| СНИЛС | ||
| Контактный телефон | ||
| Представитель (уполномоченное лицо) | ||
| ФИО | ||
| Контактный телефон | ||
| Документ, удостоверяющий личность 2 | ||
| Документ, подтверждающий полномочия представителя (уполномоченного лица)3 | ||
| Способ уведомления о принятом решении | ||
| В ведомстве | ||
| В МФЦ | ||
| Почтовым отправлением | ||
| По адресу электронной почты | ||
| ЕПГУ (в случае подачи заявления через ЕПГУ) | ||
| Входящие документы | ||||
| № | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:
o фамилия, имя, отчество;
o дата рождения;
o паспортные данные;
o СНИЛС;
o контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);
o фактический адрес проживания.
Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ).