Обезболивание: тотальная внутривенная анестезия на спонтанном дыхании анестетиками короткого действия (внутривенное введение сомбревина, кетамина, дипривана, бриетала).
Инструментарий: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара с №4 до №12, кюретки №6 и №4, абортцанг, корнцанг, шарики, раствор антисептика.
Техника операции:
1. Больную уложить на гинекологическое кресло.
- Провести бимануальное исследование.
- После обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, обнажается шейка матки в зеркалах. Передняя губа шейки матки фиксируется пулевыми щипцами и низводится ко входу во влагалище для выпрямления положения матки (при положении матки в anteflexio влагалищную часть шейки матки необходимо подтягивать кзади).
- После фиксации шейки матки переднее зеркало удаляют.
5. Влагалище и влагалищную часть шейки матки повторно обрабатывают раствором антисептика.
6. После низведения шейки матки проводят зондирование матки, при этом уточняют ее положение и длину. При положении матки в anteflexio все инструменты вводят в матку вогнутостью кпереди, в retroflexio - вогнутостью кзади во избежание травмирования матки.
7. Расширяют цервикальный канал расширителями Гегара, используя набор расширителей с половинными номерами. Кривизна маточного зонда определяет направление введения расширителей Гегара. Расширители вводят в канал шейки матки последовательно, начиная с №4 до №12 включительно без чрезмерного усилия, продвигая их только силой кисти, а не всей руки. Расширитель продвигают вперед до тех пор, пока он не преодолеет препятствие внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд, если следующий по размеру расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий.
8. Затем проводится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. Кюретка (начинают тупой кюреткой № 6) вводится осторожно до дна матки, а затем проводятся более энергичные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву, с надавливанием на стенку матки, при этом захватывают и удаляют части слизистой оболочки или плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, заднюю, боковые стенки и дно матки, постепенно уменьшая размеры кюреток. Выскабливание (кюретаж) выполняют до полного опорожнения матки (стенки матки гладкие) и появления пенистых кровянистых выделений. Матка сокращается, размеры ее полости уменьшаются, кровянистые выделения уменьшаются. Ощущения «хруста» при выскабливании ждать не надо, также не нужно выскабливать в уголочках матки в области устьев маточных труб.
9. Снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки раствором антисептика.
Кровопотеря при прерывании беременности в сроке 6-9 нед составляет 100-200 мл. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших).
Осложнения хирургического аборта. В каждом случае аборт приводит к тому или иному осложнению и ухудшает репродуктивное здоровье женщины. Аборт может искалечить не только здоровье женщины, но и всю ее жизнь.
Ближайшие осложнения:
- перфорация матки зондом, расширителем Гегара или кюреткой;
- кровотечение;
- острый эндометрит, метроэндометрит и др. воспалительные процессы;
- задержка частей плодного яйца (неполный аборт).
Отдаленные:
- хронический эндометрит, рубцы эндометрия, спайки и синехии в полости матки;
- нарушение рецепторов эндометрия (в частности к прогестерону);
- истмико-цервикальная недостаточность вследствие травматизации внутреннего зева;
- внематочная беременность;
- эндометриоз, эндокринные нарушения, нарушение менструального цикла;
- осложненное течение последующих беременностей: рубцовые изменения в матке нарушают процессы имплантации, плацентации; развивается первичная плацентарная недостаточность, нарушается гормональная функция плаценты, возрастает риск выкидыша, преждевременных родов, гипоксии плода, СЗРП и асфиксии новорожденного, отставания в умственном и физическом развитии ребенка и других осложнений; опасность развития резус-конфликта у резус-отрицательных женщин;
- неудачные попытки ВРТ;
- психологическая травма;
- вторичное бесплодие вследствие окклюзии устьев маточных труб.
1.13. Проведение постабортной реабилитации
- после аборта, в течение 5-10 дней вагинальные свечи гексикон 1-2 раза в день (гексикон не теряет своей антисептической активности в крови, способствует вымыванию кровянистых выделений из влагалища, не подавляя нормальную лактофлору влагалища, в связи с чем в последующем не требуется восстановление микрофлоры влагалища);
- сокращающие матку средства - экстракт водяного перца и/или экстракт пастушьей сумки по 30 капель 3-6 раз в день;
- по прекращении кровянистых выделений проводится курс внутриматочного введения инстиллагеля или катеджеля № 5 через день;
- женщинам из группы высокого риска постабортных инфекционно-воспалительных заболеваний через 5-6 дней после аборта повторный прием 4-х таблеток сафоцида;
- назначение комплекса витаминов-антиоксидантов (компливит по 1 драже 2 раза в день или селмевит по 1 таб. в день 30 дней);
- профилактика внутриматочных спаек (синехий): флогэнзим по 3 таб. 3 раза в день в течение 4-х недель, затем лонгидаза (конъюгат гиалуронидазы) по 3000 МЕ внутримышечно каждые 4-5 дней, 5-10 инъекций или свечи по 3000 МЕ ректально через 2-3 дня № 10;
- в течение 6-12 мес после хирургического аборта рекомендуется гормональная контрацепция КОК: мидиана, белара (низкодозированные - 30 мкг ЭЭ; современные гестагены - дроспиренон и хлормадинон) - для улучшения регенерации эндометрия с 1-го дня после аборта до 3-х месяцев, и далее при необходимости контрацепции до 2-3 лет.
Комбинированные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы угнетают выработку гонадотропных рилизинг-гормонов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом, что напоминает фон ранних сроков беременности. Организм женщины после начала использования гормональных контрацептивов легче переносит постабортный «гормональный» стресс.
КОК предохраняют не только от маточной, но и от внематочной беременности, риск которой после аборта возрастает.
1.14. Индивидуальный подбор контрацептива