Непрерывный простой серозно-мышечный кисетный шов применяют для погружения культи тонкой и 12-перстной кишки, червеобразного отростка и т.д. Шов накладывают круглой изогнутой иглой вокруг культи, захватывая серозную и мышечную оболочки, затем пинцетом культю погружают в центр и завязывают его.
Рис 84. а – кисетный шов; б – полукисетный шов.
При необходимости погружения культи большого диаметра одной нитью накладывают серозно-мышечные полукисетные швы: первой нитью на одну полуокружность кишки, а другой нитью – на другую полуокружность.
Z-образный шов (шов Русанова)
Методика наложения данного шва отличается от кисетного шва тем, что после наложения двух стежков на одну полуокружность кишки нить перекидывается через культю, а затем накладывается два стежка в противоположном направлении.
Рис 85. Шов Русанова
Ушивание перфоративной язвы желудка
Перфоративная язва пилорического отдела ушивается в поперечном направлении для профилактики стенозирования.
Перфоративная язва в области тела и дна желудка может ушиваться как в поперечном, так и в продольном направлении.
Рис 86. Ушивание язвы желудка двумя полукисетными швами.
Ушивание производят наложением двухрядного шва Альберта или швом Шмидена со швом Ламбера. При перфоративной язве малого размера можно наложить два полукисетных шва.
По специальным показаниям применяют тампонаду перфоративного отверстия сальником (метод Опеля-Поликарпова).
Рис 87. Ушивание язвы желудка по методу Опеля-Поликарпова.
Ушивание раны тонкой кишки
При ушивании точечных ран применяют кисетный серозно-мышечный или Z-образный шов.
При ушивании продольной раны не более 1,5-2,0 см сначала накладывают 2 узловых шва на каждый край по середине раны и переводят 
ее в поперечную, а затем накладывают шов Альберта.
При длине раны более 2 см. ее ушивают двухрядным швом без перевода в поперечную. Первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов (шов Шмидена); второй ряд – серозно-мышечный шов (шов Ламбера).
Рис. 88. Ушивание продольной раны тонкой кишки в поперечном направлении
Ситуационные задачи
Задача 1. Пострадавшему с ножевым ранением подмышечной области в ЦРБ была выполнена перевязка подмышечной артерии с использованием лигатурной иглы Дешана. Больной отправлен в г. С. санавиацией. При осмотре сосудистым хирургом определяется пульсация лучевой артерии в точке Пирогова, верхняя конечность теплая на ощупь, несколько отечна, расширены латеральная и медиальная подкожные вены.
1. Дайте топографо-анатомическое обоснование подобного состояния.
2. В чем причина расширения подкожных вен?
Ответ: 1. Подмышечная артерия лигирована на нужном уровне (выше отхождения a.subscapularis) и кровоснабжение верхней конечности сохранено за счет артериального лопаточного круга.
2. Подмышечная артерия лигирована вместе с веной.
#
Задача 2. В травмпункт поступил больной П. с вывихом плеча в плечевом суставе. После вправления вывиха больной не мог самостоятельно отвести плечо до горизонтального уровня (пассивное отведение сохранено), не определяется кожная чувствительность дельтовидной области и задне-латерального отдела плеча.
1. В чем причина такой симптоматики?
2. Дайте топографо-анатомическое обоснование данных нарушений.
Ответ: 1. Угнетение функции подмышечного нерва.
2. Подмышечный нерв при прохождении через четырехсторонне отверстие располагается очень близко к плечевой кости, которая ограничивает одну из сторон данного отверстия.
#
Задача 3. В травмпункт обратился больной В., 60 лет. При осмотре: область правого локтевого сустава отечна, на задне-медиальной поверхности ссаднения и кровоподтек, определяется подвижность медиального надмыщелка плечевой кости, потеря чувствительности кожи гипотенара и IV, V пальцев, проксимальные фаланги пальцев в разогнутом состоянии, а средние – согнуты, I палец отведен.
1. Какая травма у пострадавшего?
2. Дайте топографо-анатомическое обоснование подобных нарушений.
Ответ: 1. Повреждение локтевого нерва.
2. Локтевой нерв прилежит к задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости.
#
Задача 4. К врачу медпункта завода «Серп и молот» обратился токарь Д. С жалобой на боль у медиального края ладони на уровне головки V пястной кости. Была удалена металлическая стружка длиной 9 мм. Через 5 дней больной Д. обратился повторно. При осмотре: отечность, гиперемия V пальца и гипотенара, а также тенара и I пальца. Направлен к хирургу для оперативного лечения.
1. С каким диагнозом был направлен больной?
2. Какое оперативное лечение ему показано?
3. Дайте топографо-анатомическое обоснование причины развития подобного состояния и объема оперативного вмешательства.
Ответ: 1. V-образная флегмона кисти.
2. Вскрытие синовиальных сумок I и V пальцев.
3. Проксимальные отделы синовиальных сумок I и V пальцев располагаются в непосредственной близости друг от друга, а в 25% сообщаются между собой.
#
Задача 5. В хирургическом отделении во время обхода у больного Ж., прооперированного накануне по поводу правосторонней бедренной грыжи, выявлены отечность правой нижней конечности, усиление рельефа подкожных вен.
1. С чем связано увеличение в объеме правой нижней конечности?
2. Какой способ пластики, скорее всего, был использован у этого больного? Обоснуйте.
Ответ: 1. Нарушение венозного оттока в результате сдавления бедренной вены.
2. У больного был применен бедренный способ Бассини и при наложении швов между паховой связкой и гребешковой было чрезмерно сужено бедренной кольцо со сдавлением бедренной вены.
#
Задача 6. В стационар доставлен больной Р. с колото-резаной раной переднего отдела средней трети голени. При обследовании выявлено: невозможность самостоятельного тыльного сгибания стопы, отсутствие кожной чувствительности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев.
1. Какой нерв поврежден у данного больного?
2. Какой нерв может быть использован для нейропластики?
3. Какая операция на голеностопном суставе может быть выполнена для облегчения ходьбы при невозможности восстановления двигательной функции мышц?
Ответ: 1. Глубокий малоберцовый нерв.
2. Икроножный нерв.
3. Артродез по Чаклину.
#
Задача 7. В межобластной центр микрохирургии из города У. доставлен больной С. травматической ампутацией верхней конечности на уровне нижней трети предплечья. Края раны ровные, после травмы прошло 4 часа. Отсеченная часть конечности находится в емкости с 0,25%-ным раствором формалина.
1. Какая операция будет выполнена данному больному?
Ответ: 1. Первичная хирургическая обработка раны с укрытием культи. Отсеченная часть конечности непригодна к реплантации.
Задача 8. Пострадавшему с размозжением стопы и нижней трети голени выполняется двух- лоскутная ампутация голени. Хирург, произведя нужные измерения (длина окружности – 36 см) и рассчитав длину лоскутов (4 см и 8 см) приступил к операции, но на завершающем этапе оказалось, что длины кожно-фасциальных лоскутов не хватает для полноценного закрытия культи.
2. Почему это произошло и что хирург сделал не правильно?
3. Рассчитайте длину лоскутов для данной операции.
Ответ: 1. При расчете длины лоскута хирург не учел сократимость тканей.
2. 4 + 1/6х4 = 4,7 см; 8 + 1/6х8 = 9,3 см.
#
Задача 9. К врачу обратился больной Д., 62 лет, с жалобами на жгучие, пульсирующие, временами ноющие боли в наружном слуховом проходе, височно-нижнечелюстном суставе и в височной области. Объективно: гиперемия и гипергидроз в височной области. Несколько дней назад на приеме у стоматолога был вывих в височно-нижнечелюстном суставе.
1. С чем связано появление жалоб?
2. Дайте топографо-анатомическое обоснование данного клинического синдрома.
Ответ: 1. Повреждение ушно-височного нерва.
2. Ушно-височный нерв проходит близко от суставного отростка нижней челюсти (кпереди и кнутри) и может быть поврежден при переломах и вывыхах нижней челюсти, при подскуловых способах анестезии.
#
Задача 10. В травмпункт обратился больной К, 18 лет, с жалобами на головную боль, парестезии и мышечную слабость в правых конечностях. Несколько часов назад был избит в парке «Липки». Объективно: ссадины и кровоподтеки на лице и в верхнем отделе правой височной области.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте топографо-анатомическое обоснование имеющейся симптоматики.
Ответ: 1. Внутричерепная гематома левой височной области (по принципу противоудара).
2. Двигательные и чувствительные пути совершают перекрест и осуществляют иннервацию противоположной стороны.
#
Задача 11. У 14-летней девочки в результате консервативного лечения фурункула, локализующегося в области носогубной складки, на третий день от начала заболевания значительно ухудшилось общее состояние (появилась гектическая лихорадка, присоединились интенсивная головная боль и симптомы раздражения мозговых оболочек). На стороне локализации фурункула значительно увеличилась инфильтрация параорбитальной клетчатки.
1. Укажите, какое осложнение произошло?
2. Дайте топографо-анатомическое обоснование данному осложнению.
Ответ: 1. Распространение инфекции в пещеристый синус.
2. При сдавлении лицевой вены возможен ретроградный ток крови по угловой и глазничной венам в пещеристый синус.
#
Задача 12. В центральную районную больницу каретой скорой помощи доставлен ребёнок 9 лет в состоянии мозговой комы. Из обстоятельств случившегося известно, что 30 минут назад на голову мальчика упало бревно при игре на недостроенной полосе препятствий.
При осмотре в приёмном покое выявлено: брадикардия 46 ударов в 1 минуту, анизокория с угнетением реакции зрачков на свет. В левой лобно-теменно-затылочной области выявлена деформация костей свода черепа.
1. Укажите возможную причину мозговой комы.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести с целью уточнения диагноза?
3. Какова тактика дальнейших лечебных мероприятий?
Ответ: 1. Массивная внутричерепная гематома.
2. Рентгенография головы, спинно-мозговая пункция.
3. ПХО раны, резекционная трепанация с ликвидацией вдавления кости и удалением гематомы.
#
Задача 13. У больной 36 лет во время операции резекции щитовидной железы наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса.
1. С чем связана данная симптоматика?
2. В чем ошибка хирурга?
Ответ: 1. Повреждение возвратного гортанного нерва.
2. Хирург при наложении лигатуры вышел за пределы висцерального листка внутришейной фасции.
#
Задача 14. Больному после улучшения состояния хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на кожу. Через несколько часов состояние больного ухудшилось, появилась подкожная эмфизема, стали нарастать признаки асфиксии.
1. В чем заключается ошибка хирурга?
2 Что необходимо предпринять для ликвидации указанных симптомов?
Ответ: 1. Не герметичность швов трахеи.
2. Снятие кожных швов и ревизия швов трахеи, дренирование подкожно-жировой клетчатки.
#
Задача 15. Обратилась больная 18 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта правой молочной железы, высокая температура. При осмотре в области верхнего наружного квадранта имеется краснота, болезненность при пальпации, припухлость, в центре - очаг флюктуации.
1. Какое заболевание у больной?
2. Тактика хирурга.
Ответ: 1. Мастит.
2. Оперативное лечение (радиальный разрез).
#
Задача 16. В торакальное отделение поступил больной Л., 68 лет, с жалобами на чувство распирания за грудиной после приема пищи, кроме жидкой; рвоту с прожилками крови. Больной пониженного питания.
1. С чем связано данное состояние?
2. Укажите возможные варианты оперативного лечения.
Ответ: 1. Сужение пищевода, возможно, в результате рака пищевода.
2. Паллиативное лечение – гастростома. Радикальное лечение – резекция и пластика пищевода
#
Задача 17. При операции по поводу ущемленной правосторонней паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружены неизмененные петли тонкой кишки. Хирург, определив жизнеспособность грыжевого содержимого, переместил петли тонкой кишки в брюшную полость. Через 2 дня у больного было отмечено повышение температуры, напряжение мышц брюшной стенки.
1. В чем причина ухудшения состояния?
2. Что хирург сделал неправильно?
3. Укажите необходимую последовательность действий хирурга в данной ситуации.
Ответ: 1. Некроз средней петли тонкой кишки, располагающейся в брюшной полости.
2. Несмотря на наличие 2-х или более петель кишечника хирург не осмотрел среднюю петлю в брюшной полости (возможность ретроградного ущемления)
3. а) вскрытие грыжего мешка и удерживание петель кишки; б) рассечение ущемляющего кольца; в) осмотр грыжевого содержимого; г) осмотр средней петли в брюшной полости (для исключения ретроградного ущемления).
#
Задача 18. В хирургическом отделении готовится к операции по поводу правосторонней косой паховой грыжи больной Ф., 27 лет. Его очень беспокоит вопрос развития бесплодия после операции и он угрожает судебным разбирательством при развитии подобного осложнения.
1. На чем основан подобный страх больного?
2. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
3. Какой способ оперативного лечения является оптимальным?
Ответ: 1-2. Косая паховая грыжа выходит через латеральную паховую ямку и идет в составе семенного канатика сдавливая сосуды яичка.
3. Установка сетчатого протеза в предбрюшинной клетчатке.
#
Задача 19. После драки в сельском Доме Культуры в ЦРБ доставлен Ж., 19 лет. Кожные покровы бледные, кровоподтеки в левой поясничной и эпигастральной областях. При выполнении лапароцентеза получена кровь. При постановке пробы Грегуара кровь свернулась.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Тактика хирурга в данной ситуации.
Ответ: 1. Разрыв селезенки.
2. Верхняя срединная лапаротомия, спленэктомия.
#
Задача 20. Больному В., 67 лет, по поводу прободения язвы желудка выполнена операция по Бильрот I. Через 4 дня после удаления назогастрального зонда была однократная рвота. Через некоторое время по дренажу отмечено увеличение отделяемого. После дачи per os красящего вещества произошло окрашивание и отделяемого по дренажу.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие возможны варианты лечения в данной ситуации?
Ответ: 1. Несостоятельность гастродуоденального анастомоза.
2. Выполнение операции Бильрот II.
#
Задача 21. При выполнении холецистэктомии хирург повредил паренхиму печени. Для временной остановки кровотечения на 45 минут был наложен зажим на малый сальник. Рана печени ушита, выполнена холецистэктомия. На вторые сутки больная умерла от почечно-печеночной недостаточности.
1. Дайте топографо-анатомическое обоснование пережатия малого сальника при повреждении печени.
2. Укажите ошибки хирурга.
Ответ: 1. В печеночнодвенадцатиперстной связке малого сальника проходят печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток.
2. Пережатие связки возможно не более чем на 10 минут.
#
Задача 22. Больному Д., 14 лет, с диагнозом – тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) выполнена спленэктомия. Состояние больного улучшилось, количество тромбоцитов в норме. Через несколько месяцев при обследовании выявлен рецидив заболевания.
1. В чем причина рецидива болезни Верльгофа после спленэктомии?
2. Какова должна быть тактика хирурга при подготовке больного к операции и во время операции?
Ответ: 1. Не удалена добавочная селезенка или произошла непроизвольная аутотрансплантация селезеночной ткани.
2. Выполнение исследования для обнаружения селезеночной паренхимы любой локализации – сцинтиграфии.
#
Задача 23. У больного 57 лет с хорошо развитой мускулатурой после выполнения доступа по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову были обнаружены признаки висцероптоза и заподозрено тазовое положение воспаленного червеобразного отростка. При попытке расширения разреза в нижнемедиальном направлении у наружного края прямой мышцы живота была идентифицирована крупная артерия, идущая снизу вверх и ограничи-вающая доступ.
1. Какая артерия ограничила возможность расширения доступа в нижнемедиальном направлении?
2. Как следует поступить в такой ситуации, не увеличивая травматичность и риск оперативного доступа?
Ответ: 1. Нижняя надчревная артерия.
2. Выполнение нижней срединной лапаротомии или перевязка нижних эпигастральных сосудов.
#
Задача 24. В приемный покой поступила Д., 19 лет. Два часа назад появились резкие боли внизу живота, слабость, бледность, холодный пот, сукровичные выделения из половых путей.
1. В какое отделение и с каким диагнозом будет направлена больная?
2. Назовите возможные виды оперативных вмешательств при данной патологии.
Ответ: 1. В гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность.
2. Резекция маточной трубы.
#
Задача 25. На прием к урологу приведен мальчик 2-х лет. Родители обратили внимание на беспокойство ребенка при мочеиспускании. Во время мочеиспускания препуциальный мешок раздувается, моча выделяется слабой струйкой, ребенок капризничает.
1. Чем обусловлена подобная симптоматика?
2. Какой должна быть тактика лечения?
Ответ: 1. Фимоз.
2. Оперативное лечение – циркумцизия.
Контрольные тестовые вопросы по оперативной хирургии и топографической анатомии