ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата поступления: 19.03.19
Дата выписки: 26.03.19
Отделение: онкогематологии
Группа крови: III(В) третья Резус-принадлежность: Rh- (отриц).
ФИО: Л.П.
Дата рождения: 1.02.1954 (65 лет)
Место жительства:
Место работы: пенсионер
Направлена: КДО РНИОИ
Госпитализация: плановая
I. ЖАЛОБЫНА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: На утомляемость, общую слабость, образование мягких тканей передней брюшной стенки справа.
II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной с 2016 году, когда 18.05.2016 была прооперирована в РЖД г. Ростова-на-Дону по поводу острого калькулёзного холецистита (холецистэктомия), одновременно вместе с тем удалено образование передней брюшной стенки (предположительно, липома ). ГА: очаги некроза, лимфоклеточная пролиферация. Далее проводилось наблюдение. Летом 2018г вновь обнаружила образование мягких тканей передней брюшной стенки справа, не обследовалась, не лечилась. Обратилась на консультацию к хирургу в ноябре 2018г в связи со значительным ростом образования, изъязвлением. 27.11.18 в хирургическом отделении РЖД выполнено иссечение образования передней брюшной стенки. ГА+ИГХА: морфологическая и иммуногистохимическая картина соответствует первичной В-крупноклеточной лимфоме. Рекомендована консультация онколога. Самостоятельно обратилась в РНИОИ 18.12.18. Выполнено ИГХИ (расширенная панель). ГА+ИГХИ: диффузная В-крупноклеточная лимфома с фенотипом негерминогенного происхождения, вторичным характером поражения кожи (CD20+, Pax5+, Bcl-6-, CD5+, CD30-, EBV-, Ki67-80%). Пересмотр СРКТ ОГК, БП, МТ от 20.12.18: лёгкие без очаговых изменений, внутригрудные л/у не увеличены, опухоль тела желудка 5.1х4.8см с экзофитным ростом. Внутритазовые л/у слева 2.5 см, справа 1.5 см, в паховой области слева конгломерат л/у 8.2х5.8см. ФСГ 26.12.18: сдавление извне тела желудка. Поверхностный Hp ассоциированный (+++) нормацидный гастрит (pH=1.5), гастродуоденит. Папиллома пищевода (задняя стенка, экзофитное образование 0.5см).ГА: плоскоклеточная папиллома. ПЭТ/КТ от 16.01.19: в левой паховой области конгломерат л/у 8.6х6.5х13.5см с повышенной метаболической активностью (SUV 18.3). Наружно-подвздошные л/у слева 28х19мм с повышенной метаболической активностью (SUV 7.2). В миелограмме от 24.01.19: пунктат полиморный клеточный, представлены все ростки кроветворения, тип кроветворения нормобластический. АК не обнаружены. По согласованию с зав.отделением поступила в отделение гематологии для проведения ПХТ по ВМП. С 2.02.19 по 7.02.19 1 курс химиотерапии R-CHOP (эндоксан 1500мг, винкрристин 2мг, эпирубицин 90мг, преднизолон 80мг №6), ацеллбия 750мг 1.02.19 на фоне сопроводительной терапии. УЗИ ОБП от 5.02.19: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Кисты печени, почек. Образование эпигастрия 5.2х6.2см (сонографически фрагмент желудка). С 27.02 по 4.03.19 2 курс химиотерапии R-CHOP (эндоксан 1500мг, винкрристин 2мг, доксогрубицин 90мг, преднизолон 80мг №6), ацеллбия 750мг 26.02.19. Поступила для продолжения химиотерапии.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: туберкулёз, вен.заболевания, вирусные гепатиты у себя отрицает. Наследственность по онкозаболеваниям не отягощена.
|
|
Операции: холецистэктомия в 2016г.
Консультация терапевта 30.11.18: (I10)Артериальная гипертония 1ст, степени АГ1, риск 2. ХСН 1 стадии, ФК2, химиотерапия не противопоказана.
Консультация гастроэнтеролога 14.01.19: (K29.6) Поверхностный гастрит, ассоциированный с Hp, стадия неполной ремиссии.
|
|
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии у себя отрицает.
Аллергологический анамнез: медикаментозной аллергии нет.
Гинекологический анамнез: менопауза с 2005г. Родов-2 (1976, 1990-кесарево сечение), выкидышей-5, беременностей -7.
Экспертный анамнез: не работает, пенсионер, в листке нетрудоспособности не нуждается.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Больная среднего роста, правильного телосложения, повышенного питания (рост 164см, вес 94 кг, площадь тела 2.0м2).
Обследование по органам и системам:
Дыхательная система: Грудная клетка симметрична, равномерно с обеих сторон участвует в акте дыхания. ЧДД 16 в мин, перкуторно легочной звук. Носовое дыхание не затруднено, дыхание смешанное, одышки, кашля нет. Дыхание везикулярное с 2х сторон.
Сердечно-сосудистая система: Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет. Границы сердца соответствуют возрастной нрме. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные, систолический шум на верхушке. ЧСС 80 в мин. АД 165/100 мм рт. ст на обеих руках. Пульс 80 ударов в мин ритмичный, хорошего наполнения, ненапряжённый.
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. В гипогастрии справа п/о рубец, без особенностей. Печень и селезёнка не увеличены. Стул 1 раз в сутки, оформлен.
Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии нет. В положении больной лежа стоя почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Болей в области почек не отмечает. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, 5-6 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-жёлтый, моча прозрачная. Наличие примесей крови в моче не обнаруживает. Периферических отёков нет.
|
|
Система половых органов: Молочные железы пальпаторно без патологии.
Эндокринная система: Щитовидная железа не пальпируется, со сниженной функцией. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Нервно-психическое состояние: Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, легко вступает в контакт. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.
Костно-мышечная система: Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Костная система без видимых изменений, безболезненна. Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объёме, болезненности нет.
Местный статус(Status localis): В паховой области слева конгломерат л/у сократился, 6х5см, плотный по консистенции, подвижный – не спаян с жировой подкожной клетчаткой. Справа также пальпируется конгломерат л/у меньшего размера, плотный по консистенции, подвижный. Другие группы периферических л/у пальпаторно не увеличены.
IV. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови от 20.03.19:
| Показатель | Значения | Норма и Ед.изм |
| WBC | 5.56 | 3.9-11.1 10*9/L |
| RBC | 4.91 | 4.2-5.7 10*9/L |
| HGB | 120-150 g/L | |
| HCT | 41.8 | 38.5-49 % |
| MCV | 85.1 | 80-97 fL |
| MCH | 28.3 | 27.5-33.5 pg |
| MCHC | 32-36 g/L | |
| PLT | 140-390 10*9/L | |
| RDW-SD | 46.2 | fL |
| RDW-CV | 14.9 | % |
| PDW | 13.9 | fL |
| MPV | 10.9 | 7.5-11.5 fL |
| P-LCR | 32.6 | % |
| PCT | 0.31 | % |
| NEUT | 2.98 | 10*9/L |
| LYMPH | 1.53 | 10*9/L |
| MONO | 1.01 | 10*9/L |
| EO | 0.02 | 10*9/L |
| BASO | 0.02 | 10*9/L |
| NRBC | 0.00 | 10*9/L |
| RET | 1.81 | % |
| IRF | 13.7 | % |
| LFR | 86.3 | % |
| MFR | 11.9 | % |
| HFR | 1.8 | % |
| IG# | 0.11 | 10*9/L |
| IG% | 2.0 | % |
| СОЭ | мм/ч |
Заключение: показатели в пределах нормы, повышена СОЭ.
2. Биохимия крови от 20.03.19:
| Показатель | Результат | Ед.изм |
| GLU | 4.85 | mmol/L |
| TP | 72.8 | g/L |
| CREA | 76.3 | umol/L |
| UREA | 5.26 | mmol/L |
| Bu | 12.0 | umol/L |
| TBIL | 15.9 | umol/L |
| AST | 17.84 | U/L |
| ALT | 22.34 | U/L |
| Bc | 0.0 | umol/L |
| DBIL | 3.9 | umol/L |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 20.03.19.
Физико-химические свойства мочи:
| Тесты | Результат | Норма |
| QUAN (количество) | 100-250 мл | |
| SG (удельный вес) | 1012-1020 | |
| pH реакция | 5-7 | |
| LEU (лейкоциты) | До 10 в 1 мкл | |
| NIT (нитриты) | - | - |
| PRO (белок) | - | - |
| GLU (глюкоза) | - | - |
| KET (кетоны) | - | - |
| UBG (уробилиноген) | - | - |
| BIL (билирубин) | - | - |
| ERY (эритроциты) | - | - |
| COL (цвет) | Жёлтый | жёлтый |
| CLA (прозрачность) | Пр | Пр |
Заключение: выраженная лейкоцитурия.
Микроскопия:
| Показатели | Рез | Норма |
| Лейкоциты | 95-98-100 | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | - | - |
| Цилиндры | - | - |
| Цилиндры зернистые | - | - |
| Эпит почечный | - | - |
| Эпит плоский | 5-5-6 | 1-2-4 в поле зрения |
| Соли | - | - |
Заключение: выраженная лейкоцитурия.
4. Группа крови, резус фактор:
Заключение: III(B), Rh(-).
5.Коагулограмма:
| Исследуемые коагуляционные тесты | Результат | Норма, единицаа измерения |
| АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) | 27,8 | 24-35 сек |
| ПВ (протромбиновое время) | 13,3 | 12-17 сек |
| МНО (междкнародное нормализованное отношение) | 0,98 | Близко 1,0 |
| ПТИ (протромбин в % по Квику) | 70-100 | |
| Фибриноген | 3,31 | 2-4 г/л |
| РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) | - | 3,4-4 мг/100 мл |
| Тромбиновое время | 16,5 | 14-21 сек |
| Антитромбин III | - | 80-120 |
| Д-димеры (маркёр тромбоза) | - | 0-0,5 мг/мл >60 лет 0-0,75 |
| FDP (продукты деградации фибриногена) | - | 0-5 мг/мл |
| Плазминоген | - | 80-120% |
Заключение: показатели в пределах нормы.