Задача 1. Александр А., 61 год, пенсионер Поступил в неврологическое отделение в связи с острым нарушением мозгового кровообращения. Работая на даче, почувствовал слабость, внезапно потерял сознание, упал, но быстро очнулся, начал что-то бессвязно говорить, но окружающие не могли его понять. На МРТ были выявлены признаки ишемии мозга в бассейне левой средней мозговой артерии. Была назначена интенсивная сосудистая терапия. После стабилизации состояния больной на 4 сутки был направлен на обследование к медицинскому психологу. Предварительно сопровождался медсестрой. В кабинет вошел самостоятельно, в возбужденном состоянии, что-то непрерывно громко говоря и жестикулируя. Психолог обратила внимание на некоторую маскообразность, асимметрию подвижности лица, сглаженность правой носогубной складки. Сел напротив после приглашающего жеста психолога. Диалоговая речь. На вопрос, как его зовут, ответил: «Ну как.., как меня зовут.. Саша..это, меня.. его…Але…Алё.. Алло.. тьфу ты. Так как же? Алек.. ксан…саныч…да! Вот! (сильно волнуется, нервничает, раздражается). На вопрос, сколько ему лет: «лет.. шесть…сесть.. здесь.. один.. я не один, у меня бочка…точка есть…(имеет в виду дочь, которая ухаживает за ним в больнице). Предложение назвать адрес: «Я живу на улице … как его…море…тросы… литросы… ле..матры…мадры..нет…, б***ь (нецензурно ругается, хочет назвать улицу Матросова, про которую хорошо помнит). Устный счет: один..тв….дада…чехов…бадь…….хт…семь.. вомн… Понимание слов (психолог называют слово, пациент должен найти соответствующую картинку): рот – указывает на ухо; телефон – указывает на замок; цветок – указывает на морковь. Понимание инструкций. Психолог предлагает встать и подойти к окну. – Пациент встает и остается на месте. Психолог предлагает взять карандаш и провести им прямую линию на листе бумаги. – Пациент берет в руку листок бумаги и протягивает его экспериментатору. Психолог дает инструкцию правой рукой коснуться левого уха. – Пациент в замешательстве, действие не выполняет.
Вопросы: 1. Какой вид речевых нарушений имеется у пациента?
2. Что лежит в основе данного вида речевого нарушения?
3. Укажите топографическую локализацию очага поражения в коре головного мозга в результате инсульта у данного пациента.
Задача 2. Алексей К., 46 лет, рабочий-стропальщик. Поступил в нейрохирургическое отделение с закрытой черепно-мозговой травмой. На стройке на него упал груз в результате неправильного крепления, был отброшен назад и в результате падения сильно ударился затылком о бетонное покрытие, в результате чего потерял сознание. Была диагностирована субдуральная гематома в затылочной области, оперирован, после чего 5 дней находился в коме. По выходу грубых двигательных нарушений, параличей не обнаружено. Однако окружающие вскоре заметили у него странное поведение: во время приема пищи проявлял хороший аппетит, но когда предлагали второе блюдо, съедал только то, что находилось на правой стороне тарелки; в тумбочке «не видел» туалетные принадлежности, расположенные в левом углу, жаловался жене, что кто-то, по-видимому, их украл; соседа по палате, если он подходил к окну, расположенному слева от кровати больного «терял» и переставал слышать, и удивлялся, когда тот «волшебным образом» появлялся перед ним. Путался в способности определять последовательность текущих событий во времени: утро и вечер, обед и завтрак, вчера и завтра и т.п. Отмечались затруднения при одевании: не мог сообразить, как надеть пижаму, застегнуть пуговицы на рубашке. Психолог предложил пациенту скопировать по образцу три рисунка: дом, часы и весы. Ниже приведены воспроизведенные больным изображения. Далее пациенту было предложено сложить изображения из 4 кубиков (субтест кубики Кооса). Ему удалось справиться только с фигурой А. Больного также попросили обвести фигуры круга и квадрата по контуру и поставить в центр фигур точку. Справиться с заданием не смог, объяснял: «Трудно, я вижу либо карандаш, либо круг. Было предложено написать свою фамилию на разлинованном листе с инструкцией строго соблюдать линию строки. Пациент уже со второй буквы съехал со строки резко вниз. Вопросы: 1. Как называется обнаруженные у больного феномены? 2. К какому виду расстройств гнозиса и праксиса относятся выявленные нарушения? 3. Укажите вероятностный очаг поражения в коре головного мозга. Задача 3. Екатерина М., 53 лет, повар Обратилась к невропатологу с жалобами на рассеянность, невнимательность, испытывала замешательство при выполнении привычных последовательных действий во время уборки квартиры, при приготовлении пищи. Так, например, при резке овощей «застревала» на этом действии, продолжая крошить их в завышенных объемах; забывала вовремя положить в варево соль и специи. Несколько раз бросала механически в кастрюлю с супом ножи и другие несъедобные предметы «как будто под влиянием какой-то внутренней силы», импульсивно. Окружающие стали замечать, что с ней стало трудно разговаривать: не могла четко сформулировать свою мысль, повторяла одни и те же слова по нескольку раз, задавала одни и те же вопросы, при этом причмокивала губами, вытягивала их трубочкой. Жаловалась на слабость в конечностях. Отмечались головокружения, нарушения координации движений. Замужем, имеет двоих взрослых детей. В анамнезе – хронический холецистит, гастрит, гипертоническая болезнь II Б стадии, ожирение 2-й степени, имеют место климактерические нарушения: редкие, но обильные месячные, «приливы», перепады настроения. В неврологическом статусе: несколько повышен тонус мышц конечностей, умеренная гиперрефлексия, параличей и парезов нет. Испытывает затруднения выполнения нескольких последовательных движений по инструкции, персеверация одного из указанных движений (несколько раз пальцем тычет в кончик носа, попадая в щеку), нарушение равновесия (неустойчивость в позе Ромберга). Направлена на стационарное обследование. На МРТ выявлена картина опухоли левой лобной доли: При нейропсихологическом исследовании на вопрос психолога, как ее зовут, отвечает: «Катя меня, меня Катя, как сказать.. меня…ну… » (сильно волнуется). «Что Вас беспокоит?» - «Меня, меня Катя, я Катя беспокоит, покоит, оит.. Ну нет.. вот пра…вда… да я…» - (активно жестикулирует и произносит более внятно) - голова болит». «Кружится?» - кружиткца, кружакса, кружки, круг… голова, вот..». Больной было предложено задание скопировать круг, треугольник, цифры 3 и 5. Получены следующие результаты (последовательно):
Вопросы: 1. Какие симптомы «лобной психики» имеются в клинической картине болезни у данной пациентки?
2. Как называется речевое расстройство, обнаруживаемое у больной? Перечислите, как минимум, 3 его признака, основываясь на истории болезни и данных нейропсихологического исследования. О поражении каких корковых зон мозга они свидетельствуют?
3. Какой вид нарушений представляют данные рисунки? При какой форме апраксий эти нарушения встречаются?
Задача 4. Михаил Е., 70 лет, пенсионер Из анамнеза: окончил авиационное училище, работал бортмехаником на Крайнем Севере. На пенсии с 55 лет, с этого времени не курит и не употребляет алкоголя. Перенес инфаркт миокарда, осложнившийся мерцательной аритмией, страдает ИБС, гипертонической болезнью, хроническим гастритом, аденомой предстательной железы. После смерти супруги проживает с дочерью. С ее слов, уже несколько лет страдает нарушениями памяти, однажды потерялся на улице. Переведен из кардиологического отделения в неврологический стационар в связи с остро развившимися речевыми нарушениями по типу тотальной афазии. При первичном осмотре отмечалось ограничение взора вправо, признаков парезов или параличей не выявлено. Речевые, глазодвигательные и зрительные нарушения регрессировали в течение нескольких часов, но сразу же стали обращать на себя внимание расстройства в виде нарушения памяти, апатии, эйфории, снижения критики к своему состоянию. Через неделю в неврологическом статусе выявлялись рефлексы орального автоматизма, оживление сухожильных рефлексов, больше справа, хватательный рефлекс и положительный патологические кистевые рефлексы справа. У пациента был диагностирован инсульт в вертебрально-базилярной системе с выраженными когнитивными нарушениями. С целью уточнения степени когнитивных расстройств было проведено нейропсихологическое обследование, во время которого пациент был в сознании, контактен, правильно ориентирован в месте, но не мог правильно назвать год, число, день недели, эйфоричен, импульсивен, критика к своему состоянию была нарушена. Для оценки уровня когнитивных нарушений использовалась батарея шкал. Повторное ретестирование осуществлялось спустя 9 мес. после перенесенного инсульта. В представленной ниже таблице приведены интегральные показатели использованных методик. Методики Показатели Оценка После инсульта Спустя 9 мес. Краткая шкала оценки психического статуса, КШОПС (Mini-Mental State Examination, MMSE) 21 22
Батарея тестов для оценки лобной дисфункции,
БЛД (Frontal Assessment Batter – FAB) 11 12
Литеральные ассоциации 9 14
Категориальные ассоциации 8 12
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) 16 18
Вопросы: 1. Проведите интерпретацию полученных результатов (после инсульта и спустя 9 мес.).
2. О чем свидетельствует динамика показателей?
3. Имеются ли у больного признаки деменции? Если да, то какому уровню она соответствует?
Задача 5. Миша Д., 8 лет, учащийся 1-го класса общеобразовательной школы. На приеме у нейропсихолога с матерью. Мальчик дублирует программу первого класса. Отмечаются трудности с чтением и письмом. Жалобы на специфические ошибки при письме. При анализе письменных заданий отмечаются характерные оптические замены букв, особенно при диктантах, менее выражены – при переписывании текста. Затруднения при выполнении графических проб. При чтении и письме путаются буквы, сходные при написании. Буквы и цифры пишет иногда зеркально. Затруднен фонематический анализ. Ребенок проявляет интерес к невербальным заданиям. Объем и концентрация внимания снижены. Механическое запоминание, устный счет – в норме. Ребенок моторно расторможен. Самооценка занижена, повышен уровень тревожности. Из беседы с матерью известно, что ребенок родился от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, угрозой прерывания в 30 недель. При рождении был поставлен диагноз перинатального поражения ЦНС, хронической внутриутробной гипоксии плода смешанного генеза, средней степени тяжести. В моторном развитии ребенок не отставал. С раннего возраста отмечались нарушения в задержке формирования речевых функций (лепет появился в 8 месяцев, первые слова – в 1 год 2 месяца, фраза – около 5 лет). В 4 года мальчик понимал обращенную речь, но сам общался только жестами, мимикой, сочетанием звуков. Пассивный словарный запас был намного больше активного. В детском саду были трудности при рисовании, лепке. Испытывал трудности при ориентировке в пространстве.
Вопросы: 1. Назовите нарушение речи у ребенка в дошкольном возрасте.
2. Как квалифицируются специфические нарушения письма?
3. Консультация каких специалистов требуется? Задача 6. Мария С., 77 лет, пенсионерка. Доставлена в психиатрическое отделение машиной скорой помощи с улицы после телефонного звонка прохожего, который увидел пожилую женщину, полураздетую (в халате, одной туфле и одном носке), бесцельно бродящую по улице, что-то бормочущую про себя, озирающуюся по сторонам. При попытке вступить в контакт проявила неадекватность, не могла назвать свою фамилию, адрес, звала маму. При поступлении: Беседовать с больной чрезвычайно трудно. Плохо понимает обращенную к ней речь, отвечает бессвязно. Смогла назвать только свое имя. Дезориентирована в месте и времени, суетлива, возбуждена, стремится куда-то идти, вскакивает с места. Сопротивляется осмотру. Неряшлива, неопрятна, пуговицы на халате застегнуты неправильно. От тела исходит неприятный запах. Спустя двое суток в больнице ее нашла дочь, с которой пациентка живет. Сообщила, что мать самовольно ушла из дома, и это случалось с ней неоднократно. Предыдущие эпизоды заканчивались благополучно. Выходила из дома и терялась в своем квартале, помогли привести домой соседи, которые обнаруживали в ее карманах записку с адресом. В этот раз эпизод произошел ночью, тайком вышла из квартиры без верхней одежды, и ушла далеко (прохожий обнаружил на другом конце города). Все собиралась в свою деревню, где родилась (которая давно не существует), к маме, которая умерла около 20 лет назад. Со слов дочери, прогрессирующее снижение памяти у пациентки началось лет пять-семь назад, а в последний год проявилось достаточно сильно. Во время экспериментально-психологического исследования вступает в контакт, хотя понять больную трудно. Старается выполнить предлагаемые ей задания, проявляя настойчивое, механическое упорство: долго не утомляется и не отвлекается. Читать и писать не может, и сама удивляется этому, пытается объяснить, что раньше это делала хорошо. Больная узнает предметы и пытается объяснить их назначение, но часто не может их назвать. Подсказка части слова или даже всего слова полностью не помогает. Так, ей были показаны ботинки, больная указывает на ноги, говорит: «Их две». Экспериментатор подсказывает: «Боти...». Больная говорит: «Болты?» Психолог показывает рисунок груши. Больная говорит: «Из нее делают... там разные, похожие на эту, забыла все, пошла бы, купила ее и узнала бы...». Экспериментатор подсказывает: «Груша». Больная говорит: «Гриша?». Больную спрашивают: «Какого цвета морковка?» Она переспрашивает: «Веревка»? Спрашивают про дочь, она повторяет: «ночь». Просят написать фамилию «Короткова», она переспрашивает: «Которая». Предложение прочесть слово «квартал» каждый раз читает по-разному «крактал, куралкат, кравлат». Не может застегнуть пуговицу, собрать кубики. Больная совершенно не может писать не только под диктовку, но даже не может написать собственное имя. Не может списать слово, пишет лишь отдельные буквы. Беспомощна в повторении движений и поз рук. Больная не помнит, как она попала в больницу, с кем живет, факты биографии, недавно прошедшие события (что ела на завтрак и проч.). Не усваивает самый короткий рассказ, фразу. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE): суммарный показатель – 9 баллов. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) – 8 баллов.
Вопросы: 1. О каком заболевании может идти речь?
2. Какие расстройства гнозиса, праксиса и речи имеют место у больной?
3. Оцените степень выраженности деменции.
Задача 7. Евгений Р., 46 лет, бульдозерист Направлен к медицинскому психологу для обследования с целью последующего освидетельствования в МСЭ. Из анамнеза известно, что в детстве рос и развивался нормально, учился средне, закончил автодорожный техникум, в армии служил водителем БМП. После демобилизации некоторое время работал автомехаником, затем завербовался на стройку на Крайнем Севере, проработал там два года. Последние 5 лет работает бульдозеристом. В 25 лет женился, но брак через два года распался, так как пациент начал злоупотреблять алкоголем. Как правило, в конце рабочей недели, по пятницам, в кампании сослуживцев напивался, приходил домой «на автомате», учинял скандалы, был агрессивен с членами семьи; в субботу пил один «не просыхая», а в воскресенье себя «выхаживал», т.к. надо было в понедельник проходить медосмотр. Около четырех месяцев назад, будучи в алкогольном опьянении, возвращался домой, был избит неизвестными, получил тяжелую черепно-мозговую травму. Была удалена гематома в левой теменной области. После лечения в травматологическом отделении был переведен на долечивание в неврологию, затем продолжил лечение амбулаторно. Встал вопрос о продолжении лечения по больничному листу. В неврологическом статусе: со стороны черепно-мозговых нервов – анизокория d>s, легкая сглаженность правой носогубной складки, сухожильные рефлексы умеренно повышены, парезов и параличей нет. Чувствительность не нарушена. В психическом статусе в первую неделю после операции отмечалось двигательное возбуждение, недостаточная критика к своему состоянию, элементарные галлюцинации (слышал оклики себя по имени в коридоре, говорил, что под тумбочкой скребется мышь). В последующем жаловался на то, что его правая рука увеличилась в размерах, «стала пудовой», неудобно лежать в постели: «толи голова стала большой, то ли подушка уменьшилась», «кровать стала кривой – ножки погнулись». Стал рассеянным, невнимательным. При экспериментально-психологическом обследовании: пациент вступает в контакт легко, спонтанная и диалоговая речь сохранена. Объем удержания речевого ряда на слух в пределах 4 слов. Понимание ситуативной речи и простых заданий хорошее. Испытывает затруднения при подборе некоторых нужных слов, но подсказка и контекст помогают вспомнить слово. При предъявлении предметов с целью их назвать, указывает на их назначение: «это…эти, которые носят (показывает на ноги), на них надевают». Экспериментатор: «А как называют то, на что эти вещи надевают, какая часть тела?». Больной (смотрит на свои ноги, смеется): «Ноги, конечно!». Психолог: «И что на ногах носят?» - «Обувь, сапоги, ботинки». Чтение: предъявляемый текст узнает, смысл доступен, содержание понятно. Однако путает буквы «р» и «о», «в» и «д», «ц» и «и», «й» и «и». При письме под диктовку слово «рыба» пишет «уиба», слово «урок» - «дуог». Не способен показать на своей руке палец, который просит экспериментатор, путает левую и правую сторону. Тесты праксиса позы руки недоступны для выполнения. Таблицы Шульте: 61, 70, 66, 77, 75 сек. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE): суммарный показатель – 23 балла. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) – 18 баллов.
Вопросы: 1. Какое гностическое расстройство обнаруживается у больного. Приведите его обоснование из примеров истории болезни и экспериментально-психологического исследования.
2. Какие виды речевых нарушений имеются у больного?
3. Оцените степень выраженности когнитивных нарушений.
Задача 8. Валерий В., 26 лет, не работает Единственный ребенок в семье. Акушерский анамнез, раннее развитие без особенностей. Развивался обычно, в школе учился средне, особых увлечений к предметам не обнаруживал. Спортом не увлекался. Любил слушать тяжелый рок. Курит с 13 лет. Окончил ПТУ по специальности слесарь по контрольноизмерительным приборам и автоматике. В армии получил вторую специальность водителя. После демобилизации в 20 лет сошелся с кампанией наркоманов, стал употреблять героин. Неоднократно отмечались передозировки. Лечился стационарно, но безуспешно, вскоре наблюдались срывы. В 22 года был обнаружен ВИЧ. Проходил курс лечения. Устойчивая ремиссия наступила после прохождения реабилитации в религиозном центре пятидесятников. Вернулся к работе, восстановил свои здоровые социальные связи, регулярно участвовал в делах церкви, увлекся религией. Почувствовал ухудшение год назад. Появились головокружения, головная боль, отмечались подъемы температуры, приступы лихорадки, двоение в глазах, нарушение походки, сильно похудел. Специалисты СПИД-центра заподозрили у него ассоциированное с ВИЧ заболевание. Обследован на туберкулез: диагноз отвергнут. Однако неврологические расстройства нарастали: развился парез левого лицевого нерва, ухудшилась речь, возникли проблемы с приемом пищи, глотания. Обследован невропатологом, возникло подозрение на объемный процесс головного мозга. На МРТ выявлены многочисленные очаги размером от 2 и более мм: Был направлен в нейрохирургическое отделение в областную клиническую больницу. При углубленном обследовании после проведения серологических проб был установлен диагноз токсоплазмоза головного мозга. Данные экспериментально-психологического исследования. Внешний вид: цвет кожных покровов землистый, выглядит истощенным, лицо асимметрично, правая щека и глазницы кажутся провалившимися, язык отклонен в сторону. Стоять устойчиво не может, опирается на палку. Мышечный тонус рук и ног ослаблен, рукопожатие крайне вялое. Заданные ему вопросы понимает, старается отвечать. В момент речи дыхание становится учащенным, прерывистым, выдох укорочен. Голос слабый, тихий, глухой, невыразительный. Во время речи губы не смыкаются, рот полуоткрыт, выражено слюнотечение. Отмечается носовой оттенок голоса. Ошибки в произношении проявляются в замене звуков. Слово «картина» произносит как «хафтина», «батон» как «ватогн», особенно ярко это проявляется при волнении в повествовательной речи с использованием сонорных звуков (М,Н,Л,Р): «Я..я… тет.. кетя..зовут Вас..Вафета…Валета («меня зовут Валера»), «Я живу с товитевями» («Я живу с родителями»). В силу речевых затруднений вербальные тесты выполнять затрудняется. Однако инструкции хорошо понимает и выполняет. Классификацию предметов осуществляет на основе формирования логически обоснованных групп: посуда, овощи, домашние животные, профессии и проч. Исключение предметов на рисунках производит правильно. Темп выполнения заданий замедлен. Таблица Шульте: результаты – 59, 64, 62, 68, 76 (в силу мышечной слабости в конце задания карандаш выпадает из рук; работает молча, не комментируя, видно, что совершает волевое усилие).
Вопросы: 1. Какой вид речевых нарушений отмечается у больного?
2. Имеются ли у пациента поражение корковых зон речеслухового анализатора?Обоснуйте ответ.
3. К какому специалисту следует обратиться для коррекции вышеуказанных нарушений?