Набор для ПХО.
При обширных скальпированных ранах производят механическую очистку под наркозом – стерильной салфеткой с мыльным раствором, Н2О2, а внедрившиеся мелкие инородные тела счищают скальпелем, поверхность обрабатывают 5% перманганатом калия.
7. Экстренная специфическая профилактика столбняка: АС-анотоксин 1,0 мл подкожно в верхнюю треть плеча – активная иммунизация; сыворотка (ПСС) - 3000 МЕ – пассивная (по Безредко: проба на чувствительность: 0,1 мл вводят разведенного раствора сыворотки – п/к предплечье, если через 30 мин. нет реакции, то вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки в плечо, если через 30 мин. нет реакции, вводят оставшуюся дозу под лопатку
Фазы течения раневого процесса
1. Гидратация – результат рефлекторной реакции НС на местное раздражение рецепторов. Происходит очищение раны от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада фагоцитированием и ферментацией, то есть подготовка к процессу регенерации
2. Дегидратация – преобладание восстановительных, регенеративных процессов, уменьшение гиперемии, отека; развиваются грануляции, заполняющие дефект ткани.
Возможны варианты заживления:
- первичным натяжением – если края раны ровные, жизнеспособные, плотно прилегают друг к другу, в ране отсутствует нагноение и инородные тела. Стенки склеиваются фибрином, с обеих сторон идут встречные процессы новообразования сосудов. Затем размножение фибробластов, из которых образуется соединительная ткань (рубец). Размножение эпидермиса, который тонким слоем покрывает ткань снаружи. Если края раны зияют или гнойная – то зарастает вторичным заживлением. Капилляры образуют петли, на которых разрастаются клетки соединительной ткани - фибробласты. Внешне – это крупинки или гранулы. Разрастаясь, она заполняет всю полость раны. Грануляционная ткань служит барьером. Нормальные грануляции – сочные, зернистые, ярко красного цвета, не кровоточат, отделяют мало секрета. Грануляции очень легко ранимы.
|
|
- заживление под струпом – не является особой формой заживления, на месте ранки – корочка из свернувшейся лимфы и кровь, под которой происходит эпителизация. Струп отпадает, когда эпителизация заканчивается. Струп – функционально-биологическая повязка, которая предохраняет от инфекции, травматизации.
Факторы, влияющие на быстроту и полноценность заживления
– кровоснабжение;
– иннервация;
– пластические свойства организма.
Перевязки. Перевязка раны состоит из трех этапов: снятие ранее наложенной повязки, обработка раны и наложение новой повязки. Удаление повязки надо проводить осторожно, т.к. это во-первых может быть болезненно и во-вторых может повредить молодую грануляционную ткань. Полоски лейкопластыря удаляют придерживая кожу, не давая ей тянуться за липким слоем. Присохшую повязку пред удалением необходимо предварительно намочить. При свежих ранах размачивать всю повязку сверху или погружением в емкость с антисептиком не следует, т.к. неизбежно попадание в рану впитавшегося в повязку отделяемого, которое может быть инфицировано. Можно шариком с перекисью водорода или фурацилином намочить края повязки и приподняв один ее край, смачивать слой, прилежащий к ране. Отмачивать всю повязку можно только после того, как рана покроется грануляциями. После удаления повязки проводят очистку кожи, протирая ее шариком с перекисью водорода или фурацилином, а затем спиртом. Кожу вокруг гнойных ран обрабатывают в направлении от периферии к центру, для того, чтобы не разносить инфекцию. Нужно следить, чтобы ни капли с окружности раны не попало в саму рану. Отделяемое необходимо удалять, а не втирать в кожу.
|
|
Очистка самой раны должна проводиться возможно щадящим образом. Скопившийся в углублениях гной должен быть удален лишь легким прижиманием шарика или салфетки. Гной нужно не стирать, а промокать. Остающиеся на поверхности раны остатки гноя и налеты фибрина лучше смыть теплым изотоническим раствором или фурацилином или перекисью водорода. Большие раны можно промывать струей из шприца. После промывания рану слегка осушивают, прикладывая шарик или салфетку.
Завершающим этапом перевязки является наложение повязки. Асептической называют повязку из сухой стерильной салфетки. Если она пропитана бактерицидным веществом – антисептической. В зависимости от локализации раны, повязку фиксируют лейкопластырем, бинтованием или сетчато-трубчатым бинтом.
Обычно перевязки делают ежедневно, однако при обильном промокании повязки необходимо менять несколько раз в день. При обильном отделяемом из раны применяют сорбенты.
Все перевязки проводят в перчатках и с использованием инструментов (пинцеты, зонды и т.д.).
Термические повреждения
Ожоги
Камбустиология – наука о ожогах.
Начало патологической реакции – термическое поражение – проявляются морфологическими и функциональными изменениями.
|
|
Периоды:
1. Ожоговый шок, развивается при S не менее 10-15%. Пусковой момент - афферентная импульсация из области ожога.
Легковыявляемые симптомы ожогового шока:
- возбуждение или заторможеннолсть;
- тахикардия, одышка, жажда, озноб, мышечная дрожь;
- неповреженная кожа бледная, холодная на ощупь;
- признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность, акроцианоз;
- моча насыщенная, темная;
- рвота-
В отличие от травматического шока уровень АД не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока. Основное патогенетическое изменение гомеостаза - возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению ОЦК. Наиболее достоверные признаки ожогового шока – гемоконцентрация вплоть до анурии, когда почасовой диурез составляет менее 1мл/кг. Продолжается 2-3 дня.
2. Острая ожоговая токсемия (7-8 дней) – интоксикация, термическая диструкция, воспалительная реакция в зоне прилегающих к поврежденным тканям, протеолической активности, всасывания бактериологическиъ токсинов, анемия, гипопротеинамия, лихорадка!, потеря до 1 кг/сутки.
3.Септикотоксемия (с 10 суток), в ожоговой ткани благоприятные условия для м/о, повреждение кожных покровов из-за утраты барьерной, бактерицидной функции, в естественной сопротивляемости (пневмония), трудновосполнимая потеря тканевых и сывороточных белков (до 200г/сут). Рост патогенных микроорганизмов при посеве смыва с раневой поверхности не служит критерием начала сепсиса. Микрофлора с повержности струпа обычно отличается от той, которую находят в глубине, поэтому проводят биопсию раны и определение концентрации бактерий. Признаки сепсиса: более105 бактерий в 1г некротизированной ткани, наличие микроорганизмов в неповрежденных тканях.
4. Ожоговое истощение: общяя и местная ареактивность, эрозии; масса уменьшается на 20-40%.; рана иногда сливается с пролежнями (рана”съедает” больного).
5. Реконвалесценция
Определение S и глубины тяжелых поражений, S-схема Постникова, с помощью целофана и мм-бумаги, правило девяток (справедливо только для взрослых), ладони.
Глубина – I ст. резкое покраснение, отек, боль, заживление через 1 неделю, слущивание слоев эпитермиса.
II ст. покрасневшая и отечная кожа, покрывается пузырями с прозрачным экссудатом, нервные элементы сохраняются (боли при прикосновении шариком со спиртом к дну раны после удаления пузыря – спиртовая проба положительная), заживают к концу 1-2 нед. без рубца, самопроизвольно.
III ст.: А поверхность покроется коричневым или белосоватым струпом, пузырями с желеобразным содержимым, волосяная луковица сохраняется; сосочковый слой сохраняется Þ эпителизация происходит за счет глубоких слоев дермы, заживление через 6 недель, нередко с образованием грубых рубцов.
IIIВ: гибель всех слоев дермы:пузыри с геморрагическим содержимым, спиртовая проба отрицательная; образуется темно-коричневый струп, отторжение его через 3-5 недель; зона менее болезненна, так как гибнут все нервные элементы.
IV ст.: некроз кожи и располагающихся под ней тканей (клетчатка, мышцы).
К поверхностным – I, II, IIIА – самостоятельно заживают.
К глубоким – IIIВ, IV – пересадка кожи.
Для определения глубины определяют болевую чувствительность, характерным симптомом – отек непораженных дистальных отделов.
Тяжесть и прогноз ожога: правило 100 (правило Бо)– суммируют возраст П и общую S ожогов в процентах, если 60% – благоприятный прогноз
61-80 – относительно благоприятный
Только у 81-100 – сомнительный
взрослых 101 и более – неблагоприятный.
Индекс Франка – универсален – сложение S поверхностного ожога % и утроенной S глубокого ожога.
Если меньше 30% – благоприятный,
30-60% – относительно,
61-90% – сомнительный,
более 91% – неблагоприятный.
Ожог дыхательных путей = глубокому ожогу 10 -15% поверхности тела, пагубно отражается на состоянии пострадавшего и ухудшает прогноз.
Об ожоге ВДП могут свидетельствовать:
– ожог получен в закрытом помещении;
– ожоги лица, опаленные волоски в носу;
– черная мокрота (патогномоничный признак);
– стридор, удушье.
Для подтверждения: - измеряют содержание карбоксигемоглобина в крови;
– измеряют газы арериальной крови;
– рентгенограмма легких (однако в первые 24 ч она без изменений)
– фибробронхоскопия.
Первая помощь: 1) П не укутывать, остатки одежды с раны не удаляют, длительно промывают рану холодной водой; при поверхностных ожогах небольшой площади можно орошать хлорэтилом. 2) обезболить + сухая асептическая повязка, при поверхностных ожогах пленкобразующие спреи Лифузоль или Цимезоль; Пантенол или Левомеколь (но это средства первой помощи, а не лечения). Снять кольца, часы, сережки, так как будет отек. 3. Иммобилизация 4. Транспортировать в ЛПУ. При задержке эвакуации согревают (такие б-е очень чувствительны к снижению температуры воздуха), дают пеить соляно-шелочнцю смесь: на 1 л воды по 1 ч.л.соли и соды.
При длительной транспортировке: анальгетики парантерально, сердечные ЛС, противостолбнячный анатоксин, кислород.
Показания к госпитализации:
1. Ожоги I, II ст. 10 и более % поверхности; все глубокие ожоги
2. Ожоги органов дыхания, лица, шеи.
3. Ожоги в важных функциональных областях (кисть, стопа, промежность).
4. Ожоги сочетающиеся с др. повреждениями.
5. Дети с ожогами II степени более 10% поверхности тела
6. Электроожоги
Первая медицинская помощь (в приемном отеделении):
– обеспечивают проходимость дыхательных путей;
– измеряют основные физиологические показатели, включая температуру тела;
– раздевают и взвешивают больного;
– устанавливают венозные катетеры большого диаметра;
– начинают инфузию р-ра Рингера с лактатом и расчитывают потребность в растворах;
– определяют площадь ожогов II и III степени;
– устанавливают мочевой катетер;
– устанавливают назогастральный зонд (при ожогах более 25% поверхности;
– накрывают чистой простыней;
В условиях стационара:
1. Обезболивание (нейролептики, дроперидол, ГОМК, наркотики, в/в новокаин 0,125%); паранефральная новокаиновая блокада.
2. Оксигенотерапия: особенно, если отравление угарным газом ГБО.
3.Возмещение ОЦК (противошоковая инфузионная терапия).
Парклендская пропись (восстановление ОЦК кристаллоид-ными растворами) а. Первые 24 ч
1) Раствор Рингера с лактатом:
Суточное количество =
= 4 мл х вес тела (кг) х х процент обожженной поверхности тела.
2) Скорость инфузии:
50% суточного количества — в течение первых 8 ч, 25% — в течение вторых 8 ч, 25% — в течение третьих 8 ч.
3) Коллоидные растворы в первые 16—24 ч обычно не
нужны. б. Вторые 24 ч
1) Возмещают потери воды за счет испарения через раневую поверхность и минимальные потребности в воде, В зависимости от концентрации натрия в плазме используют различные сочетания 5% глюкозы и 0,9% NaCl. К каждому литру вводимых растворов добавляют 20 мэкв КС1.
а) Потери воды за счет испарения:
Взрослые:
Объем (мл/ч) =
= (25 + процент обожженной поверхности тела х общая площадь поверхности тела (м2).
Дети:
Объем (мл/ч) =
= (35 + процент обожженной поверхности тела х общая площадь поверхности тела (м2).
6) Минимальные потребности в воде: 1500 млЛг/су
2) В течение четвертых 8 ч после ожога вводят коллои ные растворы — свежезамороженную плазму или 25 человеческий альбумин. Детям инфузию коллоидных растворов можно начинать через 12—16 ч после ожог если предшествующая терапия неэффективна или ну< но увеличить онкотическое давление крови.
4. Профилактика нарушений водно-солевого обмена (Рингер).
5. Профилактика олигурии (маннитол).
6. Антибиотики.
7. Симптоматическая терапия.
8. Профилактика столбняка, если не проводилась.
9. ГБО.
В стадии токсемии и септикотоксимии – гемодез, дезинтоксикационные ЛП, нативная плазма, альбумин, аминокислоты, Er-масса.
Местное лечение в стационаре:
- кожу вокруг раны обрабатывают бензином или нашатырным спиртом 0,5% или слабым мыльным раствором, удаляют грязь и омертвевшие ткани;
– при наличии пузырей их прокалывают, поддевая основание, но не удаляют, так как отслоенный эпидермис прилипает и служит биологической повязкой;
– рану орошают фурацилином и накладывают повязку с антисептиком (хлоргексидин, Мафенид, 0,5% р-р нитрата серебра, Бацитрацин, Ацербин, крем Аргосульфан и др. или мазевую повязку с антимикробным средством. Существует современная отечественная повязка Активтекс, содержащая обезболивающий и антимикробный компоненеты. Повязка перед применением смачивается в воде и накладывается на рану);
– при ожогах волосистых частей, волосы сбривают и с окружающих участков;
– пораженной конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека.
При поверхностных ожогах – повязки меняют 1 раз/2-3 дня, причем уже могут мазевые, при перевязках верхние слои повязки меняют, а нижний нет. Если нагноение – чаще. При глубоких – применяют открытые и закрытые методы, закрытые + некротомия – эти струпы подсекают. Если отслаиваются – некрэктомия, отстригают.
Трансплантация кожи (свободная кожная пластика) – с помощью дерматома; искусственное увеличение кожи: “марочный” способ, множественные сквозные насечки, предварительное растяжение с помощью экспандера (силиконизированный латексный баллон, который вживляют под кожу донорского участка и постепенно накачивая его водой, растягивают кожу над ним). Аутодермопластику сочетают с пересадкой культуры фибробластов.
Открытый метод – гнотобиологический изолятор, (управляемая абактериальная среда) а если нет повязки – нет условий для м/о, быстрое образование струпа – не способствует развитию инфекции.
Холодовая травма
– отморожение (90%) пальцы рук, лицо, нос, уши. Факторы: ветер, влажная одежда, тесная обувь, неподвижность, голод, опьянение;
– ознобление – хр. воспаление кожи при повторных отморожениях в виде красно-синих пятен с багровым оттенком и сильным зудом: кисти рук, стопы, (траншейная стопа), уши
– – общее охлаждение: утомление, сонливость.
В клинической картине разделяют дореактивный и реактивный периоды. дореактивный период - побледнение кожи, ощущение холода, несильная боль, покалывание.
Степени отморожения: (определяют в реактивный период)
I –– При согревании этих участков они приобретают синюшный или багровый окрас, припухлость, сильная боль – реактивный период, чем дольше, тем глубже;
II – отек, боль + появление пузырей с прозрачной жидкостью;
III – омертвение кожи и подкожной клетчатки с образованием геморрагических пузырей. На 7-10 день – демаркационная линия, затем отторгается некротическая ткань, заживление рубцеванием;
IV – омертвение мягких тканей и кости в виде мумификации или гангрены – неизбежна ампутация.
Патогенез: длительный спазм микроциркуляторного русла пораженных участков тела. Степень отморожения определяют через 7-10 дней.
Первая помощь: прекратить дальнейшее воздействие холода. При незначительных отморожениях открытых участков кожи – допускается растирание кожи ладонью (снегом и варежкой – запрещается!)
При обширных – наклад. термоизолирующих повязок. Перед ними конечность растирают руками с мылом – рефлекторно нужно расширить спазмированные сосуды, чтобы не повредить эпителий, чтобы не было входных ворот для инфекции.
Общее согревание: чай, кофе.
Сосудорасширяющие ЛП: папаверин, но-шпа. При II-IV ст. – профилактика столбняка. Если обратился в реактивную фазу – обезболивание, асептическая повязка, антибиотики, госпитализация. Если пузыри с серозной жидкостью – не вскрываются.
– общее охлаждение, слабость, озноб, сонливость, головные боли, ощущение холода, сменяющиеся теплом;
– адинамическая;
– ступорозная;
– судорожная.
Помощь: внутренняя температура тела в норме, ИВЛ, массаж закрытый сердца, П в теплое помещение, снять мокрую холодную одежду, в теплую ванну 34-35о, потом до 38-39о, чтобы не захлебнулся. Если нет ванны – массировать тело чистыми руками, потом в теплую постель, на паховые впадины – грелки с теплой водой, дают горячее питье, инфузионная терапия с 38о растворами – реополиглюкин, физ. р-р, глюкоза.
Электротравма
– мокрая одежда;
– опьянение.
Под воздействием электричества: – общие проявления (коллапс, остановка дыхания и сердца от паралича дыхания, судороги, отрывные переломы, вывихи, аритмия);
– местные (электроожоги, знаки тока – метки белые, желтоватые и красные звездчатые полоски). Механизм повреждающего действия тока на ткани отличен от механизма термического агента тем, что тепло не проникает в глубину с поверхности тела, а образуется непосредственно в тканях при прохождении эл тока, преодолевающего их сопротивление. Поэтому ожоги током всегда глубокие.
Степени: I – судорожное сокращение мышц без потери сознания;
II – с потерей сознания;
III – потеря сознания с нарушением функции сердца и дыхания;
IV – клиническая смерть.
Доврачебная помощь:
1. Прекращение тока: выключить рубильник, либо оттащить П от тока, если лежит под проводом - снять этот провод сухой деревянной палкой. Если оттаскивать – перчатки, сапоги, коврик резиновый.
2. Оценка дыхания и сердцебиения. При отсутствии необходимости в реанимации – нашатырный спирт, на ожоги – асептическая повязка, сердечные гликозиды, обязательно лежа в ЛПУ, ЭКГ, лечение ожога.
Химические ожоги
Кожи: тщательное смывание проточной водой, механическое обмывание
кислоты – коагуляционный некроз, образуется струп
щелочи – коликвационный некроз.При этом ткани разрыхляются, ожог глубже
Асептическая повязка, обезболивание, ЛПУ.
Ожоги пищевода
– боль во рту, слюнотечение, боли за грудиной и в эпигастрии
Первая помощь на догоспитальном этапе:
1.Обезболивание, прополоскать рот, дать выпить воды и вызвать рвоту (промывание пищевода!!!) если на ваших глазах происходило – дать прополоскать и много пить, вызвать рвоту.
2. Госпитализировать.
Первая медицинская помощь: обезболить парентерально; ввести назогастральный зонд; давать пить в положении сидя, затем уложить и по зонду все удалить шприцом Жанэ или самотеком. Ребенку – зонд, жидкость вводить по нему и вызвать рвоту сидя! Госпитализация обязательна. Если больной проглотил кристаллики KMgO4 (перманганата калия), механически очистить рот, промыть рот и желудок вит С.
Закрытые (ушиб). Разрушение тканей приводит к кровоизлиянию в ткани и развитию травматического отека. Это общефизиологическая реакция и протекает одинаково в различных органах и тканях. Клиника естественно зависит от того, какая ткань повреждена. Далее – см. учебник.
Первая помощь: – холод;
– иммобилизация;
– обезболивание.
Вывих – стойкое ненормальное смещение суставной поверхности по отношению друг к другу.
* если перестают соприкасаться – вывих полный;
* если частичное соприкосновение – неполный.
Иногда вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и сосудов.
Вывих:
– врожденный
– приобретенный.
Клиника: увеличивается боль при движении, отсутствие активных движений, вынужденное положение конечностей, деформация области сустава, пружинистая фиксация.
Первая помощь:
1. Обезболивание и иммобилизация фиксирующей повязкой
2.. Транспортировка
Если рентген подтвердил вывих – вправление под наркозом, под местной анестезией, потом рентген-контроль, фиксация в исправленном положении.
Перелом:
– открытые;
– закрытые.
По месту на кости:
– диафизарные;
– метафизарные;
– эпифизарные.
По структуре линии перелома:
– поперечные;
– винтообразные;
– вколоченные;
– косые;
– оскольчатые.
– полные;
– неполные (трещины);
– со смещением;
– без смещения;
– по типу “зеленой ветки” – у детей.
Клиника: местные + общие симптомы.
Местные: деформация, патологическая подвижность, укорочение конечности, костная крепитация – патогномоничны для переломов; а также боль, нарушение функции.
Общие: шок, интоксикация и повышение температуры из-за всасывания продуктов распада мышц, бессонница из-за болей.
При закрытых переломах кости голени у взрослых кровопотеря – 0,5-2 л, бедра – до 2,5 л, таза – до 3л.
Заживление костной раны, которое является при переломе, проходит через хрящевую и костную стадии.
Лечение: Первая помощь является началом лечения, т.к. оно предупреждает шок, кровотечения, инфицирование, дополнительное смещение обломков (осложнения). Последняя задача решается применением транспортной иммобилизации.
Показания:
1) повреждения костей;
2) суставов;
3) ранение крупных сосудов и нервов;
4) обширные повреждения мягких тканей;
5) ожоги;
6) острые воспалительные процессы конечности.
Основные правила транспортной иммобилизации:
1. Создание неподвижности поврежденного участка конечности с обязательным включением 2-3 близлежащих суставов. Если бедро – 3 сустава.
2. Иммобилизация должна проводиться в ранние сроки после травмы.
3. Обезболивание перед иммобилизацией.
4. Транспортные шины накладывают поверх обуви и одежды.
5. Обнаженную конечность защищают ватными прокладками – костные выступы, надмыщелки, лодыжки.
6. При открытом переломе перед иммобилизацией – асептическую повязку. Одежду над раной разрезают или вырезают в виде клапана.
7. При необходимости наложения жгута его не закрывают повязкой и накладывают до иммобилизации.
8. Перед наложением металлической шины ее оборачивают ватой и бинтом.
9. Шина прикрепляется к конечности бинтом.
10. Зимой конечность должна быть утеплена.
Для шин применяют подручные средства, штатные транспортные шины (Крамера, Дитерихса) и пневматические, которые накладываются поверх повязки. При нагнетании воздуха они почти всегда останавливают венозное кровотечение. При повреждении ног и таза, которое сопровождается большой кровопотерей и артериальной гипотонией, применяют пневматический противошоковый костюм (ППК). Максимальное создававемое давление – 100 мм.рт.ст Костюм позволяет не только остановить кровотечение, но и произвести иммобилизацию при переломах таза и длинных трубчатых костей, а также уменьшить приток крови к ногам. При этом ОЦК увелививется на 100-1500мл.
Осложнение: травмы нервных стволов, сосудов, инфицирование, повреждение органов, жировая эмболия. Механизм развития жировой эмболии: при тяжелой травме и шоке изменяются биохимические свойства крови в результате жиры, эмульгированные в плазме соединяются в крупные капли(жировые глобулы), которые могут явиться эмболами и циркулировать в венах или артериях. Возможны легочная и мозговая формы жировой эмболии. Для диагностики кровь берут из вены, артерии и ликвор.
Специализированная помощь:
1. Репозиция – вправление костных отломков в исходное положение. Может быть одноименной или с помощью скелетного вытяжения.
2. Удержание отломков в правильном положении – лечебная иммобилизация.
3. Назначение ЛС, улучшающих регенерацию (Са энтерально, Актовегин, Солкосерил, витамины
4. Функциональное лечение: ЛФК, массаж (при массаже зона перелома не массируется).
Физиопроцедуры (электрофорез с Са), воздействие магнитных полей – улучшают регенерацию.
При транспортировке на носилках их несут 2 или 4 человека, и идут они в ногу, по лестнице поднимают головой вперед, причем идущие сзади поднимают ножной конец до горизонтального положения.
При спуске – ногами вперед, приподнимая ножной конец.
Перелом ключицы:
При переломе ключицы проводят обезболивание, для транспортной иммобилизации применяют косынку, повязку Дезо, шину Крамера. В стационаре – рентген-контроль, если нет смещения – накладывают 8-образную повязку или кольца Дельбе, если есть – репозиция костных обломков + гипс или металлоостеосинтез.
Перелом ребер:
Перелом ребер может быть изолированными или сопровождаться травмой груди.
Наиболее постоянные и достоверные клинические признаки перелома ребер:
- локальная боль, усиливающаяся при дыхании или форсированном движении грудной клетки (кашель) и при пальпации;
- усиление болей в месте перелома при нагрузке на неповрежденные отделы (передне-заднее или боковое сдавление);
- костная крепитация при дыхании.
При множетсвенных переломах может нарушится каркасность грудной клетки, что ведет к серьезным нарушениям дыхания.
Иногда осложняется пневмотораксом или пневмогемотораксом. Другая разновидность – клапаннный пневмоторакс, который образуется стенками груди (туда воздух заходит, а обратно не выходит – синдром напряжения). О сопутствующем повреждении легкого свитетельствует кровохарканье, а при отсутствии ранений грудной клетки - эмфизема подкожная. Сама она не оказывает заметного влияния на состояние пострадавшего, однако в дальнейшем под отслоенными участками может развиться нагноение.
Почти всегда развивается “болевой тормоз дыхания”.
Иммобилизация: полоски широкого лейкопластыря от позвоночника до грудины с больной стороны “черепицей” с захватом двух межреберий выше и ниже перелома (Рисунок); новокаиновая блокада, обезболивающие. Тугое бинтование в настоящее время признано вредным. Пациента транспортируют сидя или лежа на больном боку, вводят обезболивающие, дают кислород (чтобы не было гипоксии), наблюдают за кровотечением или пневмотораксом.
Повреждение позвоночника:
– ушиб;
– подвывих;
– вывих;
– перелом (тела, дужек, поперечных и остистых отростков).
Перелом тел:
– клиновидные;
– поперечные;
– вертикальные;
– оскольчатые.
Подвывихи: чаще в шейном отделе.
При транспортировке – на шею накладывается ватно-марлевый воротник (воротник Шанса). При рвоте поворачивать голову нельзя – поворачивают больного на бок. До тех пор, пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шея должна быть иммобилизирована.
[Цианоз при движении головы у новорожденных – явный признак повреждения шейного отдела позвоночника.]
Перелом позвоночника:
чаще компрессионный – повреждение дисков Þ сдавление корешков.
Первая помощь: правильное перекладывание и транспортировка – только лежа на жестких носилках на спине. Если на обычных носилках – должен лежать на животе и под живот – валик. Туловище является шиной.
Ds в стационаре: болезненность при пальпации остистых отростков, усиление боли при осевой нагрузке (когда садится), при движении боль усиливается.
Обязательна рентгенография в 2-х проекциях.
Лечение: ранняя разгрузка позвоночника: на жесткий матрац, который лежит на щите, головной конец кровати поднимают на 40-50 см, и верхняя часть туловища фиксируется лямками к кровати (петля Глиссона – при повреждении шейного отдела, подмышечные лямки – нижних отделов позвоночника – вытяжение собственным весом.) Одновременно проводят лечебную реклинацию - мешочки с пшеном под остистые отростки в месте перелома. При этом позвонки веретенообразно расходятся, П все время лежит на спине и 3-4 раза в сутки его переворачивают на живот. Процесс консолидации в губчатом веществе проходит очень медленно, т.к. костный мозг находится среди раздавленных костных балок, пропитанный кровью, некротизируется и резко ухудшает способность костной ткани к регенерации.
Функциональное – раннее применение гимнастики + вытяжение + реклинация. Гимнастика на 3-5 день в течение 2-3 месяцев, которая направлена на сосдание мышечного корсета (ласточка). Вставать сразу из положения лежа (на животе одну ногу спускает с кровати и др. и встает), ходить через 2 месяца, а сидеть через 3 месяца. Питаться стоя. Самое опасное осложнение – сдавление спинного мозга, при повреждении шейного отдела – прогноз малоблагоприятный, спасти – экстренное хирургическое вмешательство, цель которого – декомпрессия – удаление отломков. Если своевременно устранить сдавление – функция спинного мозга восстановится. Если полуразрыв спинного мозга – функция не восстанавливается. Очень тщательный уход за спинальными П, из-за резкого нарушения трофики – пролежни Þ сепсис.
В отечественной клинической медицине одним из основополагающих является принцип антропотерапии, т.е. принцип лчения больного человека, предложенный и развитый корифеями отечественной медицины М.Я. Мудровым, Г.А Захарьиным, С.П.Боткиным и др. Согласно этому принципу, необходимо лечить не только компрессионный перелом тела позвонка, но и весь организм с компрессионым переломом того или иного позвонка. Следует иметь в виду многочисленные и разнобразные изменения, возникающие в организме такого больного в результате травмы и последующей гиподинамии в связи с пребыванием на строгом постельном режиме.
Основные причины ранней смерти при травме спинного мозга – обструкция дыхательных путей и шок (спинальный).
Переломы таза – самые тяжелые повреждения скелета:
– с нарушением целостности тазового кольца;
– без нарушения целостности тазового кольца.
При смещении повреждается: уретра, мочевой пузырь, прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищные и запирательные нервы.
Симптомы: положение П в позе лягушки (полусогнутые в коленном суставе и разведенные ноги), не моет повернуться. Перелом таза – сопровождается шоком, не может поднять вытянутую ногу, а только подтягивает не отрывая – симптом прилипшей пятки.
Сдавление крыльев подвздошной кости или развести их – боль.
Через несколько часов в промежности – может появиться гематома.
Ректальное или вагинальное исследование – для диагностики выступающих обломков. Рентген – подтверждение перелома.
Помощь: обезболивание, транспортировка в стационар на жестких носилках под колени валик и лежа. Если нет смещения – внутритазовая блокада по Школьникову. Бедро на шину Беллера или лежит П в позе лягушки. П лежит на жесткой кровати – 3-4 недели. При переломе с нарушением тазового кольца – после внутритазовой блокады и выведение из шока – скелетное натяжение накладывается со стороны смещения костных отломков. При множественных переломах или расхождения симфиза – П в гамачок.
Травматический шок – своеобразная реакция организма на механическую травму с опасными для жизни нарушениями важнейших функций организма, выражающимися в острой сосудистой, дыхательной недостаточности, тяжелых нарушениях обмена веществ.
“Шокогенная травма”: огнестрельные ранения, повреждения бедра и таза, множественные и сочетанные повреждения (политравма), проникающие ранения грудной и брюшной полости, продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря, обширные ожоги. Особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения: повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого, при этом тяжесть сосотяния возрастает не в арифметической, а в геометрической прогрессии.
При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии выраженных клинических проявлений шока.
В патогенезе шока ведущая роль принадлежит афферентной болевой импульсации, массивной кровопотери, нарушению дыхания, что приводит к повышению тонуса НС, увеличению активности гипофиза и коры надпочечников Þ выброс вазопрессорных веществ (норадреналин, адреналин) и сужению сосудов Þ достигается стадия централизации кровообращения, которая носит защитный характер, улучшает кровоснабжение головного мозга, сердца, но при этом снижает кровоснабжение мышц и кожи. Эти компенсаторные механизмы, защищая мозг, наносят вред другим системам и органам. Если вовремя не оказать помощь, именно эти нарушения приведут к смерти.
Стадия децентрализации кровообращения – под действием выделяющегося из тканей гистаминаа повышается проницаемость капилляров и жидкая часть крови выходит в ткани, что ведет к изменениям ее реологических свойств и увеличению вязкости, а далее развивается феномен сладжа (от англ. “тина”). Эритроциты и тромбоциты складываются в монетные столбики, наступает депонирование крови на уровне микроциркуляторного русла ® уменьшается число эритроцитов и ОЦК (гипоксия). Если не прервать = сгустки из столбиков – и ДВС синдром развивается.
Факторы агрессии независимо от их характера приводят к мощному выбросу в кровоток огромного количества медаиторов полиорганной недостаточности – универсальной основы критических состояний, что инициирует развитие реакций гиперметаболизма с усиленныим распадом угелводно-липидных резервов и распадом тканевых белков.
Принципиально важную роль в патогенезе гиперметаболизма и органных растстройств при критических состояниях, влоть до формирования ПОН, играют постагрессивные нарушения функции ЖКТ, определяемые как “синдром кишечной недостаточности”.
СКН – сочетанныне нарушения двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки. Неизбежным результатом срочной адаптационной реакции организма на агрессию (стадия централизации) являются выраженные нарушения мезентериального кровотока вследствие перераспределения и централизации кровообращения. Мезентериальная ишемия ведет к гипоксии, атрофии слизистой кишки и повышенному внутриполостному давлению и, как следствие, угнетению моторики. Нарушение экзогенного и эндогенного питания выключает кишку из межуточного обмена. Расстройсто обмена вызывает нарушения барьерной функции стенки кишки и транслокацию бактерий и эндотоксинов на фоне бактериальной гиперколонизации и микробной экспансии из толстой кишки в тонкую, что приводит к активации медиаторного каскада и формированию гиперкатоболизма, органной дисфункции. Обладая высокой степенью метаболической активности, кишечник, в свою очередь, сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций. Таким образом, устренение СКН является кардинальным вопросом интенсивной терапии критических состояний, без решения которогог невозможно разорвать порочный круг формирования гиперметаболизма, обеспечить полноценную нутритивную поддержку и вывести больного из критического состояния.
Клиническое течение травматического шока:
– фаза возбуждения – эректильная
- фаза торможения (торпидная). (цитата из Пирогова);