Тюменская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства
и гинекологии
Зав каф: д.м.н., проф.
Полякова В.А.
Ассистент:
Лазарев И.П.
История болезни
ФИО больного: №7
Диагноз: Основной: Беременность 25 недель. ИЦН. Угроза преждевременных родов. ОАА.
Куратор:
студент
Дата курации
25.05-29.05.02
Тюмень 2002г.
Особые отметки: Группа крови 0 (I), Rh (+)
Непереносимость лек. в-в: нет.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.:№7
2. Возраст: 31 год (28.02.1988)
3. Национальность: русская
4. Место жительства: пос. Каскара ул. Садовая 39-35.
5. Место работы, профессия: Рабочая.
6. Дата и час поступления: 12.02.2019.г. в 14:00ч., поступила в экстренном порядке.
7. Направившее учреждение: ССМП.
8. Диагноз направившего учреждения: беременность 22 недели. ОАА.Ложные схватки до 37 недель беременности. ИЦН. Пролабирование плодного пузыря.
9. Дата начала курации: 05.03.2019
Жалобы
На день курации:
Жалоб нет
Анамнез
1. Наследственность - со слов больной не отягощена.
2. Анамнез жизни: родилась в Тюменской области. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Проживает в квартире.
Перенесенные заболевания: ОРЗ в среднем 1-2 раза в год, ОРВИ, перелом ключицы в детском возрасте (1998). Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Операций, переливаний крови и ее компонентов не было. ОРВИ в сентябре 2018 г (5 недель) с повышением температуры (Амоксиклав). 15 недель – низкое расположение хориона (по УЗИ). Перелом ключицы в детском возрасте (1998). Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Операций, переливаний крови и ее компонентов не было.
Материально – бытовые условия удовлетворительные, условия труда – удовлетворительные.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Менструальная функция: Menarchae – в 12 лет, регулярные mensis установились сразу. С 1992 года ВМС. Менструации длятся по 5-6 дней, регулярные, наступают через 21-22дня. Менструации обильные, в первые дни умеренно болезненные, боли ноющего характера. После начала половой жизни и после родов характер менструации не изменился. Дата последней менструации – начало - 28.08.2019, закончилась – 01.03.2019.
3. Секреторная функция – выделений с влагалища нет
4. Половая функция: начало половой жизни в 20 лет, состоит в незарегистрированном браке. Живет половой жизнью регулярно. Случайных половых связей не имеет. Половое влечение имеет, чувство удовлетворения после полового акта испытывает. Болей при сношении, выделения крови из половых путей не отмечает.
5. Детородная функция: Беременностей было - 3,родов - 1, абортов –1. Медицинский аборт в 2007 г., без осложнений, послеабортный период протекал нормально. Вторая беременность наступила в 2013 году, закончилась родами. Беременность протекала с осложнениями (угроза кровотечения, повышенный тонус матки). Роды срочные, per via naturalis. Ребенок живой, доношенный, рост 50 см., вес 2800 г. Закричал сразу, при прикладывании к груди сосал активно. Послеродовой период – без осложнений.
6. Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки
7. История развития данного заболевания: Доставлена БСМП с приема врача 12.02.2019 по поводу ИЦН, ложных схваток до 37 недель беременности, с жалобами на тянущие боли внизу живота.
Объективное исследование
А. Общее исследование.
Общее состояние: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, эмоциональный тонус сохранен. Тип конституции нормостенический, телосложение правильное. Вес 65 кг, рост 167 см.
Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые, эластичные, тургор сохранен. Акроцианоза, цианоза губ, геморрагии нет, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки отсутствуют. Молочные железы без особенностей
Слизистые: Язык чистый, влажный. Оболочки губ и рта розовые, влажные, блестящие, без высыпаний, целостность не нарушена. Конъюнктивы глаз бледные, влажные, чистые.
Лимфоузлы: не пальпируются.
Щитовидная железа: не увеличена, эластичная, безболезненная.
Мышечная сила умеренно развита. Тонус и сила мышц несколько снижены.
Костная система: без патологий.
Суставы: округлой конфигурации, кожные покровы над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не изменен. Патологических шумов при движении не наблюдается.
Органы дыхания:
Дыхание через нос, свободное. Жалоб на кашель, приступы удушья, одышку нет.
Осмотр: грудная клетка не увеличена, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Деформаций грудной клетки не наблюдается.
Пальпация: болезненности при пальпации грудной клетки не определяется, грудная клетка эластичная. Межреберные промежутки не изменены. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии: ясные легочный звук, идентичный в точках перкуссии.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет
При топографической перкуссии: верхние границы: корни легких выступают над уровнем ключиц на 3,5 см.
Нижние границы:
| Линии | Справа | Слева |
| Среднеключичная | 6р. | |
| Среднеподмышечная | 8р. | 9р. |
| Лопаточной | 10р. | 10р. |
Подвижность нижних краев легких по задней подмышечной лини: справа- 6 см., слева- 6 см. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Сердечного толчка, патологической пульсации в области сердца, яремной ямки и подложечной области не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на левой среднеключичной линии, сила его не изменена, амплитуда составляет около 2 мм.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца: - правая, левая, верхняя.
| Граница | Топография |
| Правая | 4 м/р – на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины. |
| Левая | 5 м/р – по среднеключичной линии. |
| Верхняя | 3-е ребро на 1см. кнаружи от левой грудинной линии. |
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в мин, патологических шумов нет.
Исследование сосудов: при исследовании лучевой артерии определяются свойства пульса: синхронен, величина пульсовых волн одинакова, ритмичен, нормального наполнения. Набухания вен не отмечается.
АД 100/60 мм рт ст.
Система пищеварения:
Полость рта: запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек бледно-розового цвета, трещин и язв нет.
Зубы: кариесных нет.
Десны: розового цвета, без налета, кровоточивости нет.
Зев: слизистые розовой окраски, без налета и высыпаний.
Язык: влажный, обложен белым налетом. Трещин и следов зубов нет.
Живот: увеличен за счет беременной матки, овоидной формы
Симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона отрицательны. Мышечного напряжения нет.
Печень: не пальпируется. Ординаты печени по Курлову - 9*8*7 см. – в пределах нормы.
Селезенка: не пальпируется. Ординаты по Курлову - 0 (7/8) см - в пределах нормы.
Система мочевыделения:
Осмотр: кожные покровы над областью почек не изменены, припухлости нет.
Пальпация: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Почки пальпаторно не достижимы.
Нервная и эндокринная система:
Со стороны нервной системы изменений не выявлено. Нарушений памяти не отмечает. Настроение спокойное, не возбуждена, не угнетена. Двигательные рефлексы без патологии.
Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная.
Вторичные половые признаки развиты достаточно.
Глазные симптомы не нарушены. Острота зрения – OD/OS = 1.0 на оба глаза. Реакция на свет синхронная, живая. Глазные яблоки: склеры несколько иктеричны, инъекции склер нет. Экзофтальма нет. Жалоб на зрение и слух не предъявляет. Выделений из уха нет, болезненности при надавливании на козелок и на сосцевидный отросток нет.
Гинекологическое исследование
Данные влагалищного исследования (per vaginam):
Наружные половые органы сформированы правильно. Большие половые губы прикрывают малые. Оволосенение по женскому типу. Шейка матки – сформирована, резко укорочена, плодный пузырь пролабируется в наружный зев.
Выделения – молочные, умеренно
Предварительный диагноз:
Основной:: беременность 25 недель. ОАА. Ложные схватки до 37 недель беременности. ИЦН. Пролабирование плодного пузыря.
План обследования
I. Лабораторные исследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кровь на RW.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Биохимический анализ крови, коагулограмма.
6. Мазок на микрофлору из влагалища, цервикального канала, прямой кишки на гонококки, трихомонады.
7. Кровь на ВИЧ.
II. Специальные методы гинекологического исследования
1. УЗИ органов малого таза.
2. Бактериоскопическое исследование содержимого полости матки.
3. Бактериологическое исследование содержимого полости матки.
4. Определение группы крови и резус-фактора.
5. ЭКГ.
Лабораторные исследования:
13.02.19 Общий анализ крови
Эритроциты 4,26 х 1012
Гемоглобин 118 г/л
Цветной показатель 0,83
Лейкоформула:
Общее кол-во лейкоцитов 7,13 х 109
Эозинофилы 1 Нейтрофилы: п/я 5 с/я 62 Лимфоциты: 27 Моноцитов 5
СОЭ 25 мм/ч.
Заключение: лимфоцитоз
13.02.2019 Биохимия крови
Сахар 4,0 ммоль/л
Общий белок 74 г/л
Мочевина 3,68 ммоль/л
Билирубин: общий 33,0 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза 48 ммоль/л
13.02.2019 Коагулограмма
ПТИ 122%
Протромбиновое время 11,9 сек.
МНО 0,9
Фибриноген 451 г/л
АЧТВ 31 с.
РФМК отриц.
Тромбиновое время 14-21 сек.
Вывод: показатели в пределах нормы.
25.05.02 RW микрометод