Существенное практическое значение имеет дифференциальный диагноз абсцесса легкого и инфильтративного туберкулеза на стадии распада и формирования каверны, особенно при нетипичной локализации последней в нижних отделах легкого. В ряде случаев обострение туберкулезного процесса начинается остро — с высокой температуры тела, а мокрота иногда имеет неприятный запах, связанный с присоединением вторичной, в том числе анаэробной микрофлоры. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать туберкулезные контакты или туберкулезные проявления в анамнезе больного, более торпидное течение туберкулеза и в среднем менее выраженную общую реакцию. Рентгенологическая картина при туберкулезном распаде, как правило, более стабильна, полости редко содержат значительное количество жидкости, а вокруг распадающегося инфильтрата, а также в других отделах легких нередко наблюдаются так называемые очаги отсева в виде теней размерами 0,5-1,5 см, являющихся результатом бронхогенной диссеминации.
Определенное диагностическое значение имеет успешность или безуспешность той или иной антибактериальной терапии.
Вместе с тем основное дифференциально-диагностическое значение имеют тщательные, иногда многократные поиски микобактерий туберкулеза в мокроте, бронхиальных смывах и пунктате из полостей распада (бактериоскопия, посевы на элективные среды и т. д.). Меньшее значение имеют кожные туберкулиновые пробы, а также поиски противотуберкулезных антител в сыворотке крови. Иногда вопрос о диагнозе решается при бронхоскопическом выявлении специфических бугорков на слизистой оболочке бронхов и исследовании биопсийного материала.
У некоторых больных представляет определенные трудности дифференциальный диагноз подостротекущего абсцесса легкого и полостной формы периферического рака. В последнем случае в легком при рентгенологическом исследовании видна полость с хорошо выраженными стенками, которая ошибочно принимается за абсцесс. При диагностике следует учитывать, что рак чаще встречается после 50 лет, причем острый период в анамнезе при раке никогда не наблюдается, и к моменту исследования вообще нет субъективных расстройств. Кашель отсутствует или сопровождается скудной мокротой, в которой иногда не обнаруживается микрофлоры (по крайней мере в диагностических титрах). Рентгенологическое исследование при раке обнаруживает четкий внешний контур стенки полости, имеющий толщину от 1-2 мм до 1-2 см. Внутренний контур стенки со стороны, направленной к корню, иногда имеет утолщение, соответствующее бронху, явившемуся источником новообразования. Полость при раке, как правило, не содержит жидкости или же количество последней минимально. Иногда определяются другие признаки рака: увеличение прикорневых лимфоузлов, появление плеврального выпота. При исследовании мокроты можно выявить атипичные клетки, а при прорастании опухоли в проксимальном направлении диагноз может быть подтвержден бронхоскопией и биопсией.
Нагноившиеся врожденные кисты легкого встречаются редко и отличаются от абсцесса «мягким» течением инфекционного процесса (отсутствие высокой температуры тела и интоксикации, необильная слизисто-гнойная мокрота). Рентгенологически при кисте выявляется чрезвычайно тонкостенная, правильной формы округлая или овальная полость с небольшим горизонтальным уровнем и без перифокальной инфильтрации легочной ткани, характерной для деструкции.
Актиномикозное поражение легкого может напоминать одиночный гнойный абсцесс, но при этом не исключается присоединение к неспецифической деструкции легкого грибковой флоры. Инфильтративная форма актиномикоза может давать рентгеновскую картину, напоминающую ограниченную гангрену легкого.
Для актиномикоза, в отличие от неспецифического деструктивного пневмонита, характерно отсутствие острого периода, выраженной температурной реакции и интоксикации, сравнительно скудная гнойная мокрота. Актиномикотический инфильтрат склонен распространяться на грудную стенку, давая выраженный болевой синдром («огневая» боль) и гнойные свищи. Диагноз актиномикоза устанавливается на основании обнаружения друз актиномицет в мокроте и отделяемом свищей, причем материал для исследования при возможности следует направлять в специализированные микологические лаборатории для уменьшения вероятности ложноположительных или ложноотрицатель-ных результатов.
Ошибочное распознавание абсцесса легкого у больного, страдающего диафрагмальной грыжей, относится к числу диагностических курьезов, но тем не менее свойственно неопытным рентгенологам. При диафрагмальной грыже отсутствуют клинические проявления деструкции легкого, а природа обнаруживаемого над диафрагмой тонкостенного полостного образования, нередко содержащего горизонтальный уровень жидкости, распознается после введения в желудочно-кишечный тракт контрастного вещества, попадающего в просвет рентгенологически выявляемой полости. Чаще всего через грыжевые ворота в плевральную полость попадает часть желудка или селезеночный угол ободочной кишки, соответственно чему контрастное вещество дают через рот или же производят ирригоскопию.