Лекция № 2
Сестринский уход при патологическом течении беременности. Доврачебная помощь при неотложных состояния.
Выделяют следующие осложнения беременности:
1. Гестозы
2. Кровотечения во время беременности
3. Экстрагенитальная патологтя и беременность.
Гестозы беременности (токсикозы)
К наиболее часто встречающейся патологии беременности относятся гестозы беременности. Гестозы беременности — это патологическое состояние, возникающее во время беременности и связанное с развитием плодного яйца. Различают ранние и поздние гестозы. Ранние гестозы обычно наблюдаются с момента наступления беременности и длятся до 12, реже — 16 недель беременности. Поздние гестозы осложняют течение беременности во второй ее половине и могут продолжаться до наступления родов.
Ранние гестозы беременных К ранним гестозам относятся: слюнотечение, тошнота и рвота беременной.
Встречаются редкие формы гестозов: дерматозы, тетания или хорея, бронхиальная астма, остеомаляция.
Слюнотечение часто сочетается с тошнотой и рвотой беременных, однако может проявляться и самостоятельно. Слюнотечение вызывает раздражение на лице в углах рта (мацерацию), обезвоживает организм, так как беременная может терять до 1 литра жидкости в день. Беременная становится раздражительной. Беременной рекомендуют полоскание полости рта настоем коры дуба, шалфея, ромашки. При сильном обезвоживании вводится внутривенно раствор Рингера-Локка, 5%-ный раствор глюкозы. Рекомендуют смазывать углы рта цинковой пастой или пастой Лассара. В исключительных случаях, когда все перечисленные методы не помогают, можно провести курс атропинотерапии (в течение 7-10 дней).
Тошнота почти всегда сочетается со рвотой. Этот вид гестоза встречается чаще всего. Различают 3 степени тяжести рвоты беременной:
I степень — легкая форма рвоты беременных. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки и состояние остается удовлетворительным. Рвота почти всегда связана с приемом пищи или с неприятными запахами. Масса тела уменьшается незначительно (2-3 кг). Пульс, АД не изменяются. При лабораторных исследованиях отклонений от нормы нет.
II степень — рвота средней тяжести, когда она повторяется от 6 до 10 раз в сутки и не всегда связана с приемом пищи, потеря в массе тела более 3 кг, пульс учащается до 300 уд./мин. АД несколько снижается. В моче появляется ацетон.
III степень — тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота беременных, когда она повторяется до 20-25 раз в сутки, независимо от приема пищи, при любом движении беременной женщины. Происходит резкое снижение массы тела (на 8—10 кг и более). Беременная не удерживает даже жидкость, организм резко обезвоживается. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Может повышаться температура тела до 38 °С. Пульс учащается до 120 уд./мин, АД резко снижено, диурез уменьшен. В моче резко выражен ацетон, есть белок. Нарушается водно-солевой баланс. Лечение I степени рвоты можно проводить в домашних условиях, регулируя питание, лечебно-охранительный режим, влияя на ЦНС.
Пищу рекомендуют принимать лежа, небольшими порциями, в холодном виде, считаясь с индивидуальными вкусами беременной женщины. Пища должна содержать большое количество витаминов. Беременной необходимо отдыхать, ей удлиняют сон. II и III степень рвоты лучше лечить стационарно. Для воздействия на ЦНС используют электросон или электроанал- гезию. Чрезвычайно важным является отсутствие в палате других беременных с таким же заболеванием. Палата должна хорошо проветриваться, не иметь посторонних запахов. Беременная нуждается в поддержании гигиенического состояния кожи, полости рта, в частой смене белья. Для борьбы с обезвоживанием организма применяют ин- фузионную терапию. В течение 5—7 дней вводят раствор Рин- гера-Локка (1000-1500 мл), 5%-ный раствор глюкозы (500— 1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5%-ный раствор 3—5 мл) и инсулином (1 ЕД на 4,0 г глюкозы). Одновременно вводят альбумин, плазму, 5%-ный раствор натрия гидрокарбоната. Для подавления рвотного центра используют церукал, дроперидол. Одновременно вводятся витамины группы В (В6, В12), кокарбоксилаза. Используют антигистаминные препараты (диазолин, суп- растин, тавегил). Используют питательные клизмы в течение 5-7 дней. Нередко беременная с чрезмерной рвотой не способна удерживать пищу и даже жидкость. Таким беременным, кроме интенсивной терапии назначают питательные клизмы (перед питательной необходимо поставить очистительную клизму). Вводить питательную смесь нужно в подогретом виде (39—40 °С), медленно, для улучшения всасывания смеси слизистой оболочкой прямой кишки. Ректально можно вводить и лекарственные вещества. Очень важно контролировать суточный Диурез, а также следить за характером и количеством рвотных масс.
При стойком эффекте в течение 5—7 дней инфузионную терапию можно заменить на инъекции спленина (по 2 мл внутримышечно 10—12 дней).
Поздние гестозы беременных Частота возникновения этих гестозов 2—14%. Они, как правило, развиваются у женщин, страдающих соматическими заболеваниями (желудка, почек, печени, гипертоническая болезнь, ожирение и т.д.).
По классификации, гестозы II половины делятся на:
1) водянку (отеки) беременных;
2) нефропатию (легкая, средней тяжести, тяжелая);
3) преэкламипсию;
4) эклампсию.
Несмотря на множество теорий (до 30), объяснения возникновения позднего гестоза до сих пор не очень убедительны. И ясно лишь, что он связан с беременностью и возникает у женщин, изначально страдающих теми или иными заболеваниями (гипертония, заболевания сердца, почек и пр.). Все 4 формы позднего гестоза являются продолжением один другого, когда этот гестоз или несвоевременно выявлен, или же лечится недостаточно эффективно и переходит в более тяжелую форму.
Водянка беременной характеризуется Беременная женщина прибавляет в весе больше положенной нормы (более 350-400 г в неделю), у нее появляются выраженные отеки на нижних конечностях. Отеки могут быть скрытыми и выявляться только путем контроля за весоозновением отечности в области стоп иголени (1-я степень). При дальнейшем распространении процесса отеки развиваются в области бедер, НПО (2-я степень), переходя постепенно на туловище и даже лицо (анасарка) (3-я степень). Прибавка в весе превышает 400г в неделю. Иногда видимых отеков нет, а имеют место так называемые скрытые отеки, когда жидкость накапливается во всех внутренних тканях. При этом проницаемость сосудов повышается, жидкость и соли задерживаются. АД не изменяется. В моче изменений нет, может уменьшиться только ее количество. Скрытые отеки определяются взвешиванием и измерением суточного диуреза. Для того чтобы не пропустить поздний гестоз, при каждом посещении беременной женской консультации ей необходимо: 1) измерить АД на обеих руках; 2) взвесить; 3) осмотреть на наличие отеков; 4) исследовать анализ мочи. При выявление водянки назначают ограничивающее количество принимаемой жидкости.
Нефропатия беременной развивается на фоне водянки при отсутствии лечения или недостаточного эффекта от него и является средней степенью выраженности позднего гестоза.
Для нефропатии характерна триада признаков: а) отеки; б) гипертензия; в) наличие белка в моче (протеинурия). Но присутствие двух из названных признаков тоже свидетельствует о нефропатии.
Различают 3 степени тяжести нефропатии:
I степень — небольшие отеки на нижних конечностях, следы белка в моче, АД до 150/90 мм рт. ст.
II степень — распространение отеков на переднюю брюшную стенку и верхние конечности, белок в моче до 3 г/л, АД — до 170/100 мм рт. ст., изменения на глазном дне.
IIIстепень — отеки на лице (анасарка), белок в моче более 3 г/л, АД выше 170/100 мм рт. ст., кровоизлияния на глазном дне.
Протеинурия является следствием спазма и повышением проницаемости сосудов почечных клубочков. В моче появляется белок, количество его постепенно нарастает и при тяжелых формах достигает 5г/сут. В моче появляются разные формы цилиндров. Снижается объем циркулирующей крови (гиповолемия), нарушается свертывающаяся система крови. Все эти изменения приводят к нарушениям в жизненно важных органах (печени, почках, сердце, легких, головном мозге).
Преэклампсия беременных – гестоз, возникающий на фоне ОПГ в виде критического состояния У беременной внезапно возникает резкая головная боль, нарушение зрения («мелькание мушек» перед глазами), отек в носу, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Это объясняется нарушением мозгового кровообращения, изменениями функции печени. Кожные покровы и слизистые становятся бледными и мраморным рисунком на коже. Пульс учащается, наблюдается аритмия. Артериальное давление имеет тенденцию к увеличению.
Эклампсия — редко встречающееся в последнее время крайне тяжелое состояние. Оно может развиться как во время беременности, так и в родах, и в послеродовом периоде. Приступ эклампсии начинается с фибриллярных подергиваний мимических мышц лица, затем развиваются тонические (непродолжительные) и клонические судороги (до 2 минут), дыхание при этом нарушено, развивается цианоз, изо рта вытекает слюна с пеной и кровью (прикус языка). Все это развивается на фоне потери сознания. Затем дыхание углубляется, восстанавливается, но сознание может длительно еще отсутствовать (беременная в состоянии комы). В момент приступа может произойти кровоизлияние в мозг, что, в свою очередь, может привести женщину к смерти. Приступы могут неоднократно повторяться. Это приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, плод страдает и может погибнуть внутриутробно в результате отслойки плаценты.
Лечение водянки беременных заключается в диетотерапии: ограничение соли (до 2-3 г в сутки), молочно-растительная диета, разгрузочные дни (творог — 500 г, яблоки — 1,5 кг). Назначают мочегонные средства (почечный чай, толокнянка).
При более выраженных отеках лечение проводят стационарно. Лечение нефропатии лучше проводить стационарно. Такой больной необходимо организовать лечебно-охранительный режим. Назначают седативные и антигистаминные препараты (нозепам, супрастин). Наряду с этим применяют диуретики, средства гипотензивного характера (лучший эффект дает применение магния сульфата (по методу Д.П. Бровкина: внутримышечно вводится 24 мл 25%-ного раствора каждые 4 часа № 3, потом — через 6 часов, затем — поддерживающие дозировки)). В тяжелых случаях применяется инфузи- онная терапия, витаминотерапия, улучшается маточноплацентарное кровообращение. Вводятся сердечные средства (корглюкон), гепатропные препараты (эссенциале, мелдро- нат и др.). В последние годы с целью улучшения маточно-плацентарного кровообращения стали применять гипербарическую оксигенацию (кислород под высоким давлением). Для лечения преэклампсии применяется проведение комплексной интенсивной терапии наряду с седативными средствами (как при тяжелой нефропатии). Если эффекта от лечения нет, ставится вопрос о срочном родоразрешении беременной. Лечение эклампсии складывается из оказания неотложной помощи и интенсивной терапии, направленной на предупреждение дальнейших приступов.
Оказание неотложной помощи при приступе эклампсии
Необходимо уметь оказать неотложную помощь при приступе: а) предотвратить прикус языка; б) предупредить асфиксию рвотными массами.
Оснащение: Методика выполнения: кровать или стол, 1. Уложить женщину на твердое (кровать, или кушетка, кушетка или стол) в положении «на спиязыкодержатель, не». роторасшири- 2. Повернуть беременной голову набок, тель. салфетки. 3. Осторожно салфеткой открыть рот, вложить пальцы между верхней и нижнейчелюстями в том месте, где нет зубов, протереть рот от рвотных масс салфеткой. 4. Ввести в рот роторасширитель. 5. Языкодержателем, наложенным на */з языка, вывести язык. 6. Языкодержатедь закрепить на одежде. 7. Срочно вызывать врача, лаборанта. 8. Приготовить систему для внутривенного вливания. Лечение состоит в инфузионной терапии одновременно с искусственной вентиляцией легких; вводятся седуксен, дро- перидол или пипольфен, начинают капельное внутривенное введение магния сульфата. Можно применять регулируемую гипотонию введением арфонада или гинофорта. Одновременно следят за АД, диурезом. Одним из главных моментов в лечении является немедленное родоразрешение, характер которого регулируется состоянием беременной, подготовленностью родовых путей и состоянием плода.
Уход за беременными с гестозами. Беременные, страдающие гестозами, особенно поздними, нуждаются в особом уходе. Необходимо следить за их питанием, весом, АД (измерять не реже 2 раз в сутки), суточным диурезом, наличием белка в моче. В палате должна быть спокойная обстановка и она должна быть затемнена. В особом уходе нуждаются женщины при приступе эклампсии. Это наблюдение за почасовым диурезом, капельницами, своевременной сменой белья, введенными во время приступа роторасширителем и языкодержателем, контроль АД, своевременной дачей лекарственных веществ. От ухода за такими женщинами зависят их состояние, исход беременности, жизнь ребенка. Профилактикой поздних токсикозов беременности предусмотрено тщательное наблюдение за течением беременности в.Женской консультации, своевременное выявление малейших проявлений токсикоза, госпитализация этих беременных в отделение патологии беременности.