Причины:
1. Предлежание плаценты
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежанием плаценты
Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода.
Классификация предлежания плаценты:
- центральное (полное) предлежание плаценты — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются;
- боковое (частичное) предлежание плаценты— часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;
- краевое предлежание плаценты — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.
Это наблюдают в тех случаях, когда из-за изменений в эндометрии или вследствие других причин плодное яйцо прикрепляется не в теле матки, а ниже, ближе к нижнему сегменту, и плацента, соответственно, располагается низко. Чаще всего в этих случаях кровотечение (основной симптом) развивается с началом родовой деятельности, когда вместе с открытием шейки матки (и ее сглаживанием) плацента начинает интенсивно отслаиваться. Кровотечение бывает разной степени выраженности и зависит от степени предлежания плаценты. Так, при полном предлежании плаценты оно бывает очень обильным, что сразу же приводит к гипоксии плода.
Полное предлежание плаценты диагностируется при открытии маточного зева на 4 см и больше. Частичное предлежание плаценты диагностируется лишь при открытии внутреннего зева в 2-3 пальца с определением не только ткани плаценты, но и оболочек плода. Беременные с предлежанием и даже с низким расположением плаценты относятся к группе повышенного «риска». Диагноз уточняется с применением ультразвукового исследования. При предлежании плаценты влагалищное исследование необходимо проводить при развернутой операционной, так как может начаться кровотечение и срочно потребуется оперативное вмешательство. Методом выбора срочного родоразрешения при полном предлежании плаценты является операция кесарева сечения. Быстрота подготовки к операции и срок ее проведения определяют исход (течение послеоперационного периода и жизнеспособность плода). В порядке подготовки к операции кесарева сечения необходимо строго соблюдать постельный режим, следить за состоянием подкладной (возможность кровотечения), а также в срочном порядке определить группу крови, провести пробу на совместимость, подготовить систему и кровь для переливания, провести катетеризацию мочевого пузыря, поставить очистительную клизму, а также следить за пульсом и показаниями АД, кожными покровами беременной. В послеоперационном периоде также следят за общим состоянием женщины (пульс, АД, температура), физиологическими отправлениями (при необходимости подать судно), режимом питания, соблюдением гигиенических норм.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:
- это отслойка плаценты до рождения плода. Это может произойти во время беременности, и в I или во II периодах родов.
Причины:
1. Нарушение сосудистой стенки (гестозы, заболевания ССС, почек, гиповитаминоз «С» и др.)
2. Перерастяжение матки: - многоводие
- многоплодие
- крупный плод
3. Механическая травма
Патогенез:
При отслойке – нарушаются сосуды, начинается кровотечение, образуется ретроплацентарная гематома, перерастягивает матку, вызывает резкий болевой симптом. Внутренне кровотечение – ведет к развитию острой анемии, затем развивается шок, может быть гибель женщины.
При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении, большом размере ретроплацентарной гематомы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Это патологическое состояние называется маткой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плаценты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.
Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некоторая напряженность, состояние женщины – удовлетворительное, сердцебиение плода – в норме.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.
Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.
С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.
Появляются симптомы нарушения свертываемости крови вплоть до полного отсутствия свертывания крови.
Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, нарастающие признаки гипоксии плода.
Лечение преждевременной отслойки плаценты
Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.
При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.
При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода.