Кровотечения во время беременности.

Подразделяются:

1. Кровотечения в I половину беременности

- выкидыши

- внематочная беременность

2. Кровотечения во II половину беременности.

- предлежание плаценты

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Выкидыши:

- это прерывание беременности от зачатия до 22 нед. беременности.

Прерывание беременности с 22 нед до 37 нед. – называются – преждевременными родами.

Граница между родами и выкидышем – является масса плода – 500 г и рост – 28 см.

Выкидыши подразделяются:

I. 1. Раннии – до 12-14 нед (аборты)

2. Позднии – с 16 нед до 22 нед.

II. 1. Самопроизвольные – т.е. не зависимо от желания женщины.

2. Искусственные – т.е. прерывание беременности по желанию женщины в мед. учреждении.

Самопроизвольный выкидыш:

Причины:

К предрасполагающим факторам самопроизвольного аборта относятся, инфантилизм; нейроэндокринные нарушения (наруше­ния функции яичников, надпочечников, гипотиреоз, гипертиреоз);искусственный аборт; истмикоцериикалъная недостаточность (ИЦН); хромосомные, генные аномалии; аномалии яичников и сперматозоидов; инфекционные заболевания (вирусный гепатит, краснуха, малярия, ангина, пневмония); хронические инфекционные заболевания (токсоплазмоз, туберкулез легких, бруцеллез, сифи­лис); поро­ки развития половых органов; нарушение питания.

Патогенез:

В основе - отслойка плодного яйца от стенок матки. При этом появляются кровянистые выделения и появляются схваткообразные боли, т.е. отслоившееся яйцо матка пытается вытолкнуть.

Самопроизвольные аборты делятся на угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, инфицированный аборт,

Угрожающий аборт. Отмечаются тянущие боли в низу живота и в области крестца; при позднем аборте боли могут приобретать схваткообразный характер, Кровянистые выделения отсутствуют или незначительные. При влагалищном исследовании шейка матки не укорочена, маточный зев закрыт. Тонус матки повышен, вели­чина матки соответствует сроку беременности.

Для уточнения диагноза кроме общепринятых методов исследо­вания используют измерение ректальной температуры, уровень ХГ, УЗИ (трансвагинальный метод). При лечении беременность можно сохранить,

Начавшийся аборт. Отмечаются схваткообразные боли в низу живота, небольшие кровянистые выделения. Плодное яйцо отслаи­вается на небольшом участке. Величина матки соответствует сроку беременности, шеечный канал закрыт или слегка приоткрыт. При ИЦН канал шейки матки несколько расширен. Болевых ощущений почти нет или они отсутствуют. Возможно подтекание околоплод­ных вод.

Аборт в ходу. Характерны схваткообразные боли в низу живота, выраженное кровотечение, канал шейки матки раскрыт Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его высту­пает во влагалище. Отслоившееся плодное яйцо выталкивает­ся из полости матки, сопровождается сильным кровотечением. Сохранение беременности невозможно. Аборт в ходу может завер­шиться неполным или полным абортом.

Неполный аборт. Плодное яйцо частично выходит из матки, в матке задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть. При этом наблюдаются схваткообразные боли, кровотечение. Канал шейки матки раскрыт до 2 см (пропускает палец), матка мягковатой консистенции, величина ее не соответствует сроку беременности.

Полный аборт. Чаще наблюдается в поздние сроки беремен­ности в конце II триместра. Плодное яйцо полностью выходит из полости матки. В матке могут остаться только части децидуальной оболочки Матка сокращается. Канал шейки матки закрывается. Кровотечение прекращается.

Тактика ведения. Для сохранения беременности при угрожающем и начавшемся аборте необходимо проводить комплексную терапию, направленную на создание лечебно-охранительного режима (строгий постельный режим, уход, питание), а также медикаментозное лечение (спазмолитики, седативные препараты, а при поздних самоабортах (гинипрал, партусистен).

При самоабрте в ходу, неполном аборте применяют хирургический метод лечения – выскабливание полости матки с удалением плодного яйца или его частей.

Доврачебная помощь: при наличии обильного кровотечения – срочная госпитализация на носилках с опущенным головным концом в гинекологическое отделение. При наличии условий – освоить вену уже при транспортировке.

Инфицированный аборт. Инфекция чаще развивается при вне- больничном криминальном аборте. Наиболее частыми возбудите­лями становятся условно-патогенные грамотрицательные аэробные микроорганизмы (эшерихии, клебсиеллы, протей), анаэробные бактерии, иногда золотистый стафилококк, стрептококки, эпидер­мальный стафилококк. При инфицированном аборте различают: неосложненный лихорадочный аборт, осложненный лихорадочный аборт (инфекция выходит за пределы матки, но процесс ограни­чивается малым тазом), септический аборт (инфекция генерализо­ванная).

При неосложненном лихорадочном аборте матка при пальпации болезненная. Придатки, тазовая брюшина, клетчатка не изменены.

Отмечается повышение температуры тела, пульс учащен, соответ­ствует температуре Состояние относительно удовлетворительное.

При осложненном лихорадочном аборте возникают сальпин- гоофорит (воспаление придатков), пельвиоперитончт (воспаление тазовой брюшины), параметрит (воспаление околома^точной клет­чатки). Часто пиосальпинкс (нагноение, скопление гноя в трубах), пиовариум (нагноение, скопление гноя в яичниках); скопление гноя в маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клетчатке малого таза.

При септическом аборте состояние тяжелое. Высокая темпе­ратура тела, озноб, пульс учащен, не соответствует температуре. Отмечаются нарушения функций ЦНС, обмена веществ, измене­ние в клиническом анализе крови; симптомы, характерные для сальпингоофорита, параметрита, пельвиоперитонита. Сон нару­шен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледная с желтушным или сероватым оттенком. Клиническое течение, исход, прогноз сходны с течением генерализованной инфекции. Возникают сеп­тический шок, почечная недостаточность.

Тактика ведения: - противовоспалительное лечение и после этого – выскабливание полости матки.

- при наличии массивного кровотечения – по жизненным показаниям проводится срочное выскабливание полости матки на фоне мощной антибактериальной терапии.

Внематочная беременность:

- т.е. эктопическая беременность. Может быть: - трубная, - яичниковая, - брюшная.

Причины:

1. Инфантилизм, т.к. при этом маточные трубы длинные, извитые и плодное яйцо не успевает дойти до матки за 6 – 8 дней.

2. Воспалительные и дистрофические изменения в ж.п.о.

3. Гонорея.

4. Гормональная контрацепция

5. Длительное кормление грудью – до 2-3 лет.

Внематочная беременность чаще всего прерывается при сроке – 5 – 6 нед. Но может быть доношена до 12 нед. Чаще всего встречается трубная беременность.

При внематочной беременности в начале появляются обычные признаки беременности. Специфические симптомы появляются только при прерывании беременности. Прерывание может произойти по типу: - разрыва трубы

- по типу трубного аборта

Клиника:

Зависит от: - способа прерывания беременности

- от степени кровопотери

- от реакции организма на кровопотерю

Клиника при разрыве маточной трубы:

- резкая боль внизу живота, которая иррадиирует в область прямой кишки, в область правого плеча и в надключичную ямку. Иррадиация в прямую кишку – связана с тем, что кровь скапливается в маточно-прямокишечном пространстве (Дугласовом) и вызывает боль, которая по нервным окончаниям передается в область плеча и надключичной ямки.

- часто бывает обморочное состояние и симптомы острой анемии

- живот при пальпации болезненный и отмечается положительный симптом Щеткина – Блюмберга

- выделения из половых путей кровянистые, незначительные

Клиника при трубном аборте:

- симптомы менее выражены

- боли внизу живота с иррадиацией в область прямой кишки

- незначительное учащение пульса, снижение АД

- течение выкидыша волнообразное

- после приступа – улучшение состояния с появлением следующих приступов.

Диагностика:

- Жалобы

- Анамнез (задержка, наличие предрасполагающих факторов)

- Клиника

- Дополнительные методы исследования

А) пукция заднего свода влагалища

Б) УЗИ

В) кровь на ХГЧ

Лечение:

-оперативное – удаление трубы.

- остановка кровотечения

- борьба с острой анемией

Доврачебная помощь:

- Срочная госпитализация на носилках, с опущенным головным концом в гинекологию, минуя приемный покой.

- Холод на живот

- Освоить вену и в/в введение жидкости

- Спазмолитики, сокращающие матку средства, обезболивающие – нельзя