1. Препятствие преждевременному разгибанию головки. Согнутая головка прорезывается наименьшим размером меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.
2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.
3. Уменьшение напряжения промежности.
Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.
4. Регулирование потуг.
При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой ° разгибают головку, предлагая роженице тужиться.
5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. Головку, захваченную ладонями за височно-щечные области, поворачивают в сторону в зависимости от позиции плода (при 1-ой позиции " лицом к правому бедру, при 2-ой - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. При 1-ой позиции переднего вида родовая опухоль располагается на левой теменной кости, при 2-ой - на правой, при заднем виде ° наоборот. Необходимо помнить, что на уровне сегмента CIV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.
ВЕДЕНИЕ III-го ПЕРИОДА РОДОВ.
Принципы ведения послеродового периода:
- опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода.
- контроль гемодинамических параметров матери.
- контроль кровопотери.
- при нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.
Приемы выделения последа:
1. Абуладзе - потуживание при заборе ткани передней брюшной стенки.
2. Гентера - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь вне потуги (в настоящее время не применяется).
3. Кредо-Лазаревича - выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки (в настоящее время не применяется).
Кровопотеря в родах.
В процессе родов женщина теряет в среднем 300°500 мл. Этот показатель может варьировать. У здоровой женщины это не имеет никаких клинических последствий, поскольку это не превышает объем крови, увеличившийся за время беременности.
Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (200-250 мл).
ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
Тазовое предлежание плода является патологическим. Частота тазовых предлежаний: 3 - 4%.
Этиология тазовых предлежаний: повышенная подвижность плода (многоводие, перерастяжение брюшной стенки), пониженная подвижность плода (маловодие, многоплодие, крупный плод), узкий таз, предлежание плаценты, опухоли матки, мешающие правильному расположению плода, аномалии развития плода, патология вестибулярного аппарата плода.
Классификация.
Ягодичные предлежания (сгибательные):
- Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.
- Смешанное ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.
Ножные предлежания (разгибательные):
1. Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка,
2. Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки.
3. Коленное предлежание (встречается крайне редко, в родах переходят в ножное предлежание).
Диагностика.
Наружное исследование: высокое стояние дна матки, в дне матки баллотирует плотная крупная часть плода (головка), а предлежащая часть менее плотная, сердцебиение плода выслушивается выше пупка. Влагалищное исследование:
1. Ягодичные предлежания:
- пальпируется объемная мягковатая часть со стопой (при смешанном), копчик и крестец (при чисто ягодичном).
- Ножное предлежание:
- стопа (пяточная кость, малоподвижный большой палец).
Осложнения во время беременности: дородовое излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и петель пуповины, хроническая гипоксия плода.
Роды в тазовом предлежании.
Биомеханизм родов.
Ягодицы вступают в таз своим поперечным размером (distancia itertrochanterica) через косой размер таза. Ягодица обращенная кпереди - ниже задней и является проводной точкой.
1 -ый момент. Внутренний поворот ягодиц с образованием 1-ой точки фиксации - области между трохантером и краем подвздошной кости. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу.
2-ой момент. Боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе (рождение задней ягодицы и всего таза, рождение туловища до пупочного кольца). Плечики вступают в таз в его косом размере.
3-ий момент. Внутренний поворот плечиков с образованием 2-ой точки фиксации - переднего плечика (рождение заднего плечика и всего плечевого пояса с ручками).
4-ый момент. Боковое сгибание позвоночника в грудном отделе (рождение заднего плечика и всего плечевого пояса. Согнутая головка входит в таз в его косом размере, противоположном размеру вхождения ягодиц.
5-ый момент. Внутренний поворот головки с образованием З-ей точки фиксации - подзатылочной ямки (предлежит к нижнему краю лонной дуги). 6-ой момент. Сгибание головки (рождение головки).
Этапы родов при тазовом предлежании:
1. Рождение до пупочного кольца,.
2. Рождение до нижних углов лопаток,
3. Рождение плечиков,
4. Рождение головки.
Осложнения в родах: несвоевременное (преждевременное или раннее) излишне вод, выпадение пуповины или мелких частей плода, инфицирование матери и плода, слабость родовой деятельности, разгибание головки, образование заднего вида, дискоординация родовой деятельности в связи с резким переходом от более мягкого раздражающего фактора (таз, плечевой пояс) к твердому (головка плода), длительное течение родов, спазм зева шейки матки, гипоксия плода, запрокидывание ручек сопровождающееся увеличением размеров следующей головки с развитием асфиксии, материнский травматизм, травма плода (перинатальная заболеваемость и смертность смертность от 3 до 10% при консервативном родоразрешении).
- Основная опасность для плода во 2-ом периоде родах ° обязательная компрессия пуповины при прохождении последующей головки.
Принципы ведения родов:
1. Госпитализация в 38 недель.
2. Сохранение целости плодного пузыря (возвышенный ножной конец кровати, постельный режим, положение беременной на боку, соответствующем позиции плода).
З. Поэтапная профилактика гипоксии плода каждые 4 часа и при излитии околоплодных вод с одновременным введением спазмолитиков.
4. Широкое применение спазмолитических средств.
5. Контроль динамики родовой деятельности и профилактика слабости родовой деятельности: подготовка шейки матки к родам, предоставление медикаментозного сна-отдыха, внутривенное капельное введение окситоцина во II периоде родов, эпизиотомия.
6. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде»
7. Профилактическое в/венное введение спазмолитиков (но-шпа, атропин, тербуталин (бриканил)) в момент прорезывания тазового конца.
8. Квалифицированное оказание пособий в родах:
-пособие по Цовьянову при чистоягодичном предлежании
Цели:
1. Сохранение правильного членорасположения плода путем удерживания ножек от преждевременного разгибания. Объем плечевого пояса с ножками и ручками (до 42см.) способствует более благоприятному рождению головки (32-3 3-3 5см.).
2. Предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки.
-пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях - имеет основной целью перевод в смешанное ягодичное предлежание и подготовку родовых путей для последующего рождения головки. В современном акушерстве метод не применяется из-за риска развития аспирационного синдрома при раздражении рефлексогенной зоны стоп плода (плантарный рефлекс).
- класическое акушерское пособие при тазовых предлежаниях - сумма манипуляций для освобождения плечевого пояса и последующей головки плода.
Показания: отсутствие продвижения туловища после рождения до нижнего угла лопаток в течение 2 - 3 минут.
Тактика:
1. Первой, освобождается заднюю (нижележащую) ручку.
2. Освобождение производят двумя пальцами одноименной руки.
3. Для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднюю путем поворота плода на 180 градусов так, что бы затылок и спинка проиши под лонным сочленением.
- Выведение головки проводится по методу Мориссо-Левре-ЛяШапель.
10. Операция извлечения плода за тазовый конец.