Субсидий из бюджета муниципального образования «город Ульяновск» социально ориентированным некоммерческим организациям
В рамках осуществления установленной учредительными
Документами деятельности
| Полное наименование некоммерческой организации | |
| Сокращённое наименование некоммерческой организации (при наличии) | |
| Организационно-правовая форма | |
| Дата государственной регистрации | |
| Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
| Основной государственный регистрационный номер | |
| Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
| Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | |
| Реквизиты расчётного счёта | |
| Наименование банка | |
| Банковский идентификационный код (БИК) | |
| Реквизиты корреспондентского счёта | |
| Адрес места нахождения постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
| Почтовый адрес и номер телефона | |
| Сетевой адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» | |
| Адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество и наименование должности руководителя организации | |
| Фамилия, имя, отчество, номер контактного телефона и адрес электронной почты руководителя проекта | |
| Численность работников | |
| Численность добровольцев | |
| Численность учредителей (участников, членов) | |
| Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
| взносы учредителей (участников, членов) | |
| гранты и пожертвования юридических лиц | |
| пожертвования физических лиц | |
| средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
| наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений) |
| Информация о видах деятельности, осуществляемых СО НКО в соответствии с учредительными документами Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в отборе проектов на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в рамках осуществления установленной учредительными документами деятельности (в том числе по приложениям № 1–4 к заявлению) | |
| Наименование проекта | |
| Приоритетное направление и категория проекта (указывается в соответствии с Программой) | |
| Сроки реализации проекта | |
| Место реализации проекта | |
| Общая сумма запланированных затрат, связанных с реализацией проекта | |
| Запрашиваемый объём субсидии из бюджета муниципального образования «город Ульяновск» на финансовое обеспечение реализации проекта | |
| Предполагаемая сумма финансового обеспечения реали-зации проекта за счёт внебюджетных источников |
| Краткое описание опыта осуществления СО НКО деятельности, предусмотренной проектом |
| Привести описание опыта с указанием его продолжительности (в годах), а также указать перечень реализованных проектов по деятельности, предполагаемой по проекту, представленному на отбор |
| Краткое описание опыта всех разработчиков и исполнителей проекта |
| Резюме руководителя проекта, и других членов команды по реализации проекта |
| Краткие сведения о наличии информации о деятельности СО НКО в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», средствах массовой информации за предыдущий год |
| Указать сетевые адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», даты размещения информации. Указать наименования периодических печатных изданий, в которых опубликована информация, их порядковые номера и даты выхода в свет. Указать наименования теле- и радиопередач, даты выхода в эфир |
Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.
Достоверность информации, в том числе документов, представленных в составе заявки на участие в отборе, подтверждаю.
С условиями отбора ознакомлен и согласен.
Подтверждаю, что СО НКО не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении СО НКО не введена процедура банкротства, деятельность СО НКО не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
_____________________________________ ____________ _____________________
(наименование должности руководителя (подпись) (расшифровка подписи)
СО НКО)
___ __________ 20___ г. М.П.
Приложение 1
К заявлению
_____________________________________________________________
(наименование СО НКО)
Логическая модель проекта______________________________________
(наименование проекта)
Основная проблема, на решение которой будут направлены мероприятия проекта, и её обоснование:
_____________________________________________________________
Инновационность, уникальность проекта:
_____________________________________________________________
Цель проекта:
_____________________________________________________________
| Задачи | Мероприятия (должны соответствовать приложению № 3 к заявлению) | Ожидаемые результаты реализации мероприятий проекта (должны соответствовать приложению 4 к заявлению) |
| Задача 1. | 1.1. | |
| 1.2. | ||
| 1.3. | ||
| Задача 2. | 2.1. | |
| 2.2. | ||
| 2.3. | ||
| Задача 3. | 3.1. | |
| 3.2. | ||
| 3.3. | ||
_____________________________________ ____________ _____________________
(наименование должности руководителя (подпись) (расшифровка подписи)
СО НКО)
___ __________ 20___ г. М.П.
Приложение 2
К заявлению
__________________________________________________________________
(наименование СО НКО)
Смета затрат на реализацию проекта _____________________________
__________________________________________________________________
(наименование проекта)
Общая сумма затрат: __________ рублей.
Объём запрашиваемой субсидии из бюджета муниципального образования «город Ульяновск»: __________ рублей.
Объём финансового обеспечения реализации проекта за счёт внебюджетных источников: __________ рублей.
1. Административные затраты
1.1. Оплата труда штатных работников, участвующих в реализации
проекта
| Наименование должности (в рамках проекта) | Размер заработной платы, рублей в месяц | Степень занятости в реализации проекта | Размер оплаты труда согласно проекту, рублей в месяц | Коли-чество месяцев | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого: |
1.2. Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды
на обязательное социальное страхование штатных работников
| Наименование | Тариф, процентов | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, на обяза-тельное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование | |||
| Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |||
| Итого: |
1.3. Организационные и эксплуатационные затраты
| Наименование | Сумма в месяц, рублей | Количество месяцев | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Внесение арендной платы <*> | ||||
| Оплата коммунальных услуг | ||||
| Оплата приобретаемых канцелярских товаров и расходных материалов | ||||
| Оплата услуг связи (телефон, доступ к информационно-телекоммуникационной сети «Интернет») | ||||
| Оплата банковских услуг | ||||
| Оплата других услуг (работ) (указать) | ||||
| Итого: |
--------------------------------
<*> Указать площадь помещения, необходимого для реализации проекта, и размер арендной платы за один квадратный метр. Затраты, связанные с арендой помещений, необходимых для проведения отдельных мероприятий, указываются в разделе 3 настоящей сметы. В случае изменения размера площади арендуемого помещения в течение срока реализации проекта указывается средний размер арендной платы в месяц, или затраты, связанные с арендой помещений, указываются в нескольких строках, при этом проект должен содержать соответствующее обоснование, включающее расчёт размера арендной платы.
2. Приобретение основных средств и программ для ЭВМ
2.1. Приобретение оборудования и прав
на использование программ для ЭВМ
| Наименование | Стоимость единицы, рублей | Количество | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого |
2.2. Приобретение прочих основных средств
| Наименование | Стоимость единицы, рублей | Количество, единиц | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого: |
3. Непосредственные затраты, связанные с реализацией проекта
3.1. Вознаграждения лицам, привлекаемым к выполнению работ
(оказанию услуг) по гражданско-правовым договорам,
и страховые взносы в государственные внебюджетные фонды
| Выполняемые работы (оказываемые услуги) | Вознаграждение, рублей | Страховые взносы, рублей | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей |
| Итого: |
3.2. Прочие затраты
| Наименование | Общая сумма, рублей | Запрашиваемая сумма, рублей | |
| Итого: | |||
__________________________________________ ___________ _____________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
организации) М.П.
_____ __________ г.
Приложение 3
К заявлению
___________________________________________________________
(наименование СО НКО)
Мероприятия проекта,
для финансового обеспечения реализации, которого
запрашивается субсидия из бюджета муниципального образования
«город Ульяновск»
| № п/п | Наименование мероприятия | Сроки осуществления (месяц, год) |
| 1. | ||
| 1.1. | ||
| 1.2. | ||
| 1.3. | ||
| 2. | ||
| 2.1. | ||
| 2.2. | ||
| 2.3. | ||
| 3. | ||
| 3.1. | ||
| 3.2. | ||
| 3.3. |
_____________________________________ __________ _____________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
организации) М.П.
_____ __________ г.
Приложение 4
К заявлению
___________________________________________________________
(наименование СО НКО)
Показатели, необходимые для достижения результатов предоставления субсидий
1. Количественные показатели
| № п/п | Наименование показателей результативности | Единица измерения | Ожидаемые значения показателей результативности |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. |
2. Качественные показатели
| № п/п | Наименование показателей результативности |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. |
_____________________________________ _____________ ______________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
организации) М.П.
_____ __________ г.
Приложение 2
К Порядку
_____________________________________________________________
(наименование СО НКО)
УВЕДОМЛЕНИЕ