и проведение мероприятий по профилактике и лечению.
Цел ь: предотвращение образования пролежней и определение риска их возникновения.
Показания:
1. тяжелое состояние пациента;
2. строгий постельный режим;
3. неподвижность (полная или частичная) пациента.
Противопоказания: выявляются в процессе обследования врачом и (ли) медсестрой.
Возможные проблемы пациент: 1. Негативный настрой к вмешательству;
2. Ухудшение общего состояния пациента.
1. Определение степени риска возникновения пролежней.
Шкала оценки риска возникновения пролежней по Ватерлоу.
| № п/п | Фактор риска возникновения пролежней. | Показатель. | Количество баллов. | ||
| 1. | Телосложение, масса тела относительно роста. | Среднее. Выше среднего. Ожирение. Ниже среднего. | 0. 1. 2. 3. | ||
| 2. | Тип кожи, зоны визуального риска. | Здоровая. «Папиросная бумага». Сухая. Отечная. Липкая (повышенная температура). Изменение цвета. Трещины, пятна. | 0. 1. 1. 1. 1. 2. 3. | ||
| 3. | 3.1. Пол. 3.2. Возраст. | Мужской. Женский. 14-49. 50-64. 65-74. 75-81. Более 81. | 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. | ||
| 4. | Особые факторы риска. | Терминальная кахексия. Сердечная недостаточность. Болезни периферических сосудов. Анемия. Курение (10 сигарет в день). | 8. 5. 5. 2. 1. | ||
| 5. | Удержание мочи и кала. | Полный контроль/через катетер. Периодическое недержание. Через катетер/недержание кала. Недержание кала и мочи. | 0. 1. 2. 3. | ||
| 6. | Подвижность. | Полная. Беспокойный, суетливый Апатичный. Ограниченная подвижность. Инертный. «Прикованный» к креслу. | 0. 1. 2. 3. 4. 5. | ||
| 7. | Аппетит. | Средний. Плохой. Энтеральное питание/только жидкость. Парентеральное питание/анорексия. | 0. 1. 2. 3. | ||
| 8. | Неврологические расстройства. | Множественный склероз, инсульт, моторные/сенсорные нарушения, параплегия и т.д. | 4-6. | ||
| 9. | Обширное оперативное вмешательство/травма. | Ортопедическое (ниже пояса, позвоночник). Более 2 часов на столе. | 5. 5. | ||
| 10. | Лекарственная терапия. | Цитостатические препараты. Высокие дозы стероидов. Противовоспалительные. | 4. | ||
| Итоговые значения, характеризующие степени риска. | Нет риска. Есть риск. Высокая степень риска. Очень высокая степень риска. | 1-9 баллов. 10-14 баллов. 15-19 баллов. 20 балов и выше. | |||
Примечания: оценка риска возникновения пролежней проводится ежедневно 1 раз в день (утром).
2. Проведение мероприятий по профилактике
и лечению пролежней.
Оснащение:
Ø индивидуальное полотенце, мыло;
Ø стерильные: перчатки, лоток, салфетки;
Ø противопролежневый матрац;
Ø емкость с теплой кипяченой водой;
Ø 10%-ный раствор камфорного спирта или 1%-ный раствор салицилового спирта;
1-2%-ный раствор танина в спирте;
Ø лоток для отработанного материала;
Ø емкость с дезраствором;
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 3. Вымыть и высушить руки. Надеть стерильные перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 4. Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования пролежней. | Предупреждение возникновения пролежней. |
| 5. Устранять складки на нательном и постельном белье, стряхивать крошки с постели после кормления. | |
| 6. Каждые 2 часа менять положение пациента. При каждом перемещении осматривать участки тела с риском возникновения пролежней. | Снижение продолжительности давления на кожу. |
| 7. Утром и вечером (2 раза в сутки) обмывать места возможного возникновения пролежней теплой водой. | Предупреждение инфицирования кожи. |
| 8. Протереть салфеткой, смоченной в одном из растворов: 10%-ном растворе камфорного спирта, 1-2% растворе танина в спирте, 1%-ном растворе салицилового спирта места возможного появления пролежней утром и вечером, одновременно делать легкий массаж. | Улучшение кровообращения и питания кожи. Улучшение циркуляции крови. |
| 9. Использовать противопролежневый матрац. | Для уменьшения давления на кожу. |
| 10. Положить ватно-марлевые (или резиновые надувные) круги под лопатки, крестец, затылок, пятки. можно использовать поролоновые вставки для уменьшения давления. | |
| 11. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа. | Предупреждение возникновения осложнений в виде заболеваний органов дыхания. |
| 12. Контролировать пищевой рацион и количество потребляемой жидкости. | Обязательное условие при выполнении процедуры. |
| 13. Обучить родственников пациента мероприятиям по профилактике пролежней. | Обеспечение постоянного ухода за пациентом. |
| 14. Использованное оснащение обработать в соответствии с требованиями СЭР. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 15. Вымыть руки и высушить их индивидуальным полотенцем. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
Примечание:
- На функциональной кровати должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати;
- Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см№
- Постельное белье желательно использовать хлопчатобумажное. Одеяло - легкое. Не использовать белье с грубыми швами и нательное белье, имеющее застежки и пуговицы на стороне, обращенной к пациенту;
- Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи;
- Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню;
- Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра;
- Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу;
- Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями;
- При сухости кожи использовать увлажняющие кремы (детский крем), особенно в местах возможных пролежней. Там, где кожа особенно потеет, возможно применение подсушивающей присыпки;
- Можно использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность;
- При уходе за пациентом следует расширять его активность: обучить самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться;
- Действующий нормативный документ, регламентирующий проведение данной манипуляции - Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. N 123 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни" Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу);
- Лечение пролежней определяется их стадией и проводится согласно назначениям врача.
Обработка естественных складок кожи
с целью профилактики опрелостей.
Цель: предотвращение возникновения опрелостей в естественных складках кожи.
Показания: 1. тяжелое состояние пациента;
2. дефицит самоухода;
Противопоказания: выявляются в процессе обследования врачом и (ли) медсестрой.
Возможные проблемы пациент: 1. Негативный настрой к вмешательству;
2. Ухудшение общего состояния пациента.
Оснащение:
Ø Мыло, индивидуальное полотенце;
Ø перчатки;
Ø таз с теплой водой (37-38 градусов Цельсия);
Ø рукавичка или ватный тампон;
Ø полотенце;
Ø растительное масло или детский крем;
Ø тальк;
Ø емкости с дезраствором – 2 шт.
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2.Придать пациенту необходимое для проведения манипуляции положение. | Обязательное условие при выполнении манипуляции. |
| 3. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 4. Вымыть и высушить руки. Надеть стерильные перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| 5. Внимательно осмотреть кожные покровы. | Выявление опрелостей и пролежней. |
| Выполнение процедуры | |
| 6. Смочить рукавичку или ватный тампон (можно воспользоваться концом полотенца) в теплой воде | Обязательные условия при выполнении процедуры |
| 7. Последовательно протереть грудь и живот пациента. | Выявление нарушений трофики кожи. |
| 8. Насухо промокнуть кожу полотенцем. 9. Протереть кожу в области складок прокипяченным растительным маслом или детским кремом. Припудрить тальком. | Обязательное условие при выполнении процедуры |
| 10. Повернуть пациента на бок и обтереть спину, делая при этом легкий массаж. Затем высушить. | Профилактика нарушения трофики тканей. |
| 11. Придать пациенту удобное положение. Закрыть его одеялом. | Создание комфортных условий пациенту. |
| 12. Использованное оснащение обработать в соответствии с требованиями СЭР. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 13. Вымыть руки и высушить их индивидуальным полотенцем. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
Примечание:
- Манипуляция осуществляется 2 раза в день: утром и вечером.
- Особенно тщательно необходимо протирать и высушивать кожу в области естественных складок (у тучных), подмышечных впадинах и под молочными железами у женщин.
Подача судна и регистрация характера стула
Цель: Обеспечение физиологических отправлений пациентом без нарушения
режимов двигательной активности.
Показания: Позывы на мочеиспускание и дефекацию у пациентов на строгом постельном и
постельном режиме двигательной активности.
Противопоказания: Отсутствуют.
Возможные проблемы пациента: 1. Стеснительность пациента;
2. Негативный настрой к вмешательству.
Оснащение:
Ø Мыло, индивидуальное полотенце, перчатки;
Ø Судно (или мочеприемник); ширма
Ø Пеленка, клеенка;
Ø Туалетная бумага;
Ø Корнцанг, марлевые салфетки;
Ø Емкость с теплой водой;
Ø Мешок для грязного белья;
Ø Емкости с дезраствором - 3;
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2.Придать пациенту необходимое для проведения манипуляции положение. | Обязательное условие при выполнении манипуляции. |
| 3. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 4. Отгородить пациента ширмой. | Создание комфорта для пациента. |
| 5. Вымыть и высушить руки. Надеть перчатки. | Соблюдение личной гигиены медсестры и инфекционной безопасности. |
| 6. Подстелить клеенку с пеленкой под таз пациента. | Создание комфортных условий пациенту. |
| 7. Ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного воды. | Создание комфортных условий пациенту. |
| Выполнение процедуры | |
| 8. Помочь пациенту слегка повернуться на бок, ноги согнуть в коленях и развести в бедрах (либо пациент в положении лежа на спине, сгибает ноги в коленях и приподнимает таз). | Необходимые условия при проведении манипуляции. |
| 9. Подвести правой рукой судно под ягодицы пациента, повернув его на спину так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна. | |
| 10. Мужчине одновременно подать мочеприемник. | |
| 11.Придать пациенту положение полусидя. | Создание необходимого положения для облегчения физиологических оправлений |
| 12.Укрыть пациента одеялом, обеспечив его средством связи. | Необходимые условия при проведении манипуляции. |
| 13. По окончании дефекации надеть перчатки и повернуть слегка пациента на бок, придерживая судно правой рукой, убрать его из-под пациента. | Обязательное условие при выполнении процедуры. |
| 14. Протереть анальное отверстие туалетной бумагой, поместить бумагу в судно. | Соблюдение личной гигиены пациента. |
| 15. Сменить перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 16.Подставить чистое судно пациенту. | Обязательное условие при выполнении процедуры. |
| 17. Тщательно подмыть и осушить промежность. | Соблюдение личной гигиены пациента. |
| 18. Убрать судно, клеенку. | Обеспечение четкости при выполнении манипуляции. |
| 19.Помочь пациенту принять удобное положение. | Создание комфортных условий пациенту. |
| 20. Убрать ширму. | |
| 21. Вылить содержимое судна в унитаз, ополоснуть судно горячей водой. | Обязательное условие при выполнении процедуры. |
| 22. Судно, клеенку обработать по требованиям СЭР, пеленку поместить в мешок для грязного белья. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 23. Снять перчатки, сбросить их в емкость с дезраствором. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 24. Вымыть и высушить руки. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
| 25. Сделать запись о характере стула в соответствующей графе температурного листа. | Обязательное условие при выполнении процедуры. |
Примечание: При подаче мочеприемника его нужно ополоснуть теплой водой, подать пациенту, укрыть пациента, положив рядом средство связи. После мочеиспускания мочу вылить в унитаз, мочеприемник обработать согласно требованиям СЭР.
Уход за наружными половыми органами и промежностью
Цель: Соблюдение личной гигиены пациента.
Показания: 1. Дефицит самоухода;
2. Тяжелое состояние пациента.
Противопоказания: Отсутствуют.
Возможные проблемы пациента: 1. Стеснительность пациента;
2. Негативный настрой к вмешательству.
Оснащение:
Ø Мыло, индивидуальное полотенце,
Ø Стерильный лоток, марлевые салфетки или тампоны, перчатки
Ø Лоток для отработанного материала
Ø Судно, клеенка, пеленка, ширма
Ø Корнцанг
Ø Емкость с теплой водой (37-38 градусов);
Ø Мешок для грязного белья
Ø Емкости с дезраствором - 3
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 3.Отгородить пациента ширмой | Создание комфорта для пациента |
| 4. Вымыть и высушить руки. Надеть стерильные перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры (подмывание пациентки) | |
| 5.Придать пациентке необходимое для проведения манипуляции положение (на спине, ноги должны быть согнуты в коленях и разведены) | Обязательное условие при выполнении манипуляции. |
| 6. Подстелить клеенку под таз пациентки. Поставить на нее судно. | Создание комфортных условий пациенту. |
| 7. Встать справа от пациентки, держа кувшин с водой, а корнцанг с салфеткой в правой руке, лить теплую воду на половые органы, а салфеткой производить движения сверху вниз: от лобка к анальному отверстию. Менять салфетки после каждого движения сверху вниз. | Обязательное условие при выполнении манипуляции. Предотвращение занесения инфекции.. |
| 8. Сухой салфеткой осушить половые органы и кожу промежности в том же направлении. | Необходимые условия при проведении манипуляции. |
| 9.Убрать судно и клеенку. | |
| Подмывание пациента. | |
| 5.а. Придать пациенту положение «лежа на спине». | Создание необходимого положения для выполнения манипуляции. |
| 6.а. Оттянуть крайнюю плоть пациента, обнажив головку полового члена. | Необходимые условия при проведении манипуляции. |
| 7.а. Смочить «варежку» в теплой воде, отжать ее. | |
| 8.а. Протереть «варежкой» головку полового члена. | |
| 9.а. Протереть кожу полового члена и мошонки, затем тщательно просушить их. | |
| 10. Придать пациенту удобное положение, укрыть его. | Создание комфортных условий пациенту. |
| 11. Снять перчатки, вымыть руки. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
| 12. Убрать ширму. | |
| 13. Обработать использованное оснащение согласно требованиям СЭР. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
Примечание:
- Если пациента невозможно переворачивать и приподнимать, чтобы подставить судно, то варежкой, смоченной в теплой воде или растворе антисептика протереть половые органы пациента (половые губы, вокруг половой щели – у женщин, половой член и мошонку - мужчин), паховые складки и промежность. Затем высушить.
- В качестве емкости с водой можно использовать кружку Эсмарха, спринцовку и др.
- У пациентов с недержанием мочи и кала после подмывания кожу в паховой области смазывают жиром (вазелиновым или подсолнечным маслом, детским кремом и т.д.). Можно припудрить кожу тальком.
- Манипуляция проводится после физиологических отправлений
Организация и помощь пациенту при утреннем туалете,
умывании, чистке зубов.
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.
Показания:
1. тяжелое состояние пациента;
2. дефицит самоухода;
Противопоказания: выявляются в процессе обследования врачом и (ли) медсестрой.
Возможные проблемы пациента:
1. негативный настрой к вмешательству;
2. резкое ухудшение состояния пациента.
Оснащение:
Ø мыло, индивидуальное полотенце;
Ø перчатки, лоток;
Ø стакан для полоскания полости рта;
Ø шпатель;
Ø зубная щетка, зубная паста
Ø таз с теплой водой (37-38 градусов Цельсия);
Ø рукавичка матерчатая;
Ø полотенце;
Ø клеенка, пеленка;
Ø емкости с дезраствором – 3 шт.;
Ø ветошь;
Ø мешок для грязного белья;
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснования | |
| Подготовка к процедуре | ||
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию | |
| 2.Придать пациенту необходимое для проведения манипуляции положение. | Обязательное условие при выполнении манипуляции. | |
| 3. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры | |
| 4. Вымыть и высушить руки. Надеть стерильные перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. | |
| 5. Придать пациенту положение Фаулера. | Обязательное условие при выполнении манипуляции.. | |
| 6. Шею и грудь пациента накрыть клеенкой и пеленкой | Предотвращение намокания белья. | |
| Выполнение процедуры | ||
| 7. Налить в стакан воды и предложить пациенту один раз прополоскать полость рта. | Обязательное условие при выполнении процедуры | |
| 8. Нанести небольшое количество зубной пасты на зубную щетку. | ||
| 9. Попросить пациента широко открыть рот. | Обеспечение необходимого обзора для проведения чистки зубов. | |
| 10.Пользуясь шпателем для обнажения зубов, последовательно почистить наружную поверхность зубов, делая выметающие движения (сверху вниз), затем жевательную и внутреннюю поверхности зубов (внутреннюю поверхность также очищать выметающими движениями сверху вниз). | Необходимые условия при выполнении процедуры. | |
| 11.Предложить пациенту тщательно прополоскать полость рта. | ||
| 12.Надеть рукавичку, смочить в воде, отжать излишки воды. | ||
| 13. Протереть лоб, веки, щеки, нос, подбородок, шею. | Обеспечение личной гигиены пациента. | |
| 14.Осушить легкими промокательными движениями кожу лица в той же последовательности. | Обеспечение гигиенического комфорта. | |
| 15.При необходимости обработать губы пациента вазелином или кремом. | Профилактика появления трещин на губах. | |
| 16. Спросить пациента о самочувствии. | Профилактика осложнений. | |
| 17.Использованное оснащение обработать в соответствии с требованиями СЭР. | Соблюдение инфекционной безопасности. | |
| 18. Поместить пеленку в мешок для грязного белья. | ||
| 19.Вымыть руки и высушить их индивидуальным полотенцем. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
Примечание:
- Если состояние пациента не позволяет провести чистку зубов, а также перед проведением некоторых лабораторных исследований, проводится полоскание полости рта одним из растворов антисептиков (фурацилин 1:5000, 2%-ный раствор соды, 0,5%-ный раствор перманганата калия);
- Если пациент, находящийся на постельном режиме, может сам почистить зубы, оказать ему в этом помощь: обеспечить всем необходимым и придать удобное для проведения манипуляции положение.
Уход за слизистыми: удаление выделений и корочек из носа,