1. Удаление выделений и корочек из носа.
Цель: 1. Предупреждение нарушения носового дыхания;
2. Соблюдение личной гигиены пациента.
Показания:
1. Тяжелое состояние пациента;
2. Невозможность самоухода;
3. Наличие выделений из полости носа.
Противопоказания: нет
Возможные проблемы пациента: Негативный настрой к вмешательству.
Оснащение:
Ø Мыло, индивидуальное полотенце;
Ø Стерильные: перчатки, лоток, турунды (или ватные палочки), мензурки – 2 шт., вазелиновое масло;
Ø Лоток для отработанного материала;
Ø Емкости с дезраствором – 3.
Порядок выполнения.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2.Придать пациенту необходимое для проведения манипуляции положение (положение Фаулера или лежа на спине) | Обязательное условие при выполнении манипуляции. |
| 3. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 4. Вымыть и высушить руки. Надеть стерильные перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 5. Налить в мензурку стерильное вазелиновое масло | Необходимое условие при проведении процедуры. |
| 7. Попросить пациента слегка запрокинуть голову. | |
| 8. Смочить турунду в вазелиновом масле, слегка отжать о край мензурки. | |
| 9. Приподнять левой рукой кончик носа, а правой рукой вращательными движениями ввести турунду в носовой ход и оставить ее на 2 -3 минуты. | Обеспечение размягчения корочек в носовых ходах. |
| 10. Извлечь турунду из носового хода вращательными движениями. | Обеспечение удаление корочек из носовых ходов. |
| 11. Таким же способом обработать другой носовой ход. | |
| 12. Утилизировать отработанные турунды. Поместить мензурки в емкость с дезраствором. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 13.Снять перчатки и поместить их в емкость с дезраствором. | |
| 14. Вымыть и высушить руки. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
Примечания:
- При наличии слизи легкими вращательными движениями ввести сухие турунды поочередно в правый
и левый носовые ходы и извлечь турунды.
- Вместо вазелинового можно использовать прокипяченное растительное масло.
2. Обработка глаз.
Цель: соблюдение личной гигиены, профилактика осложнений.
Показания: 1. Тяжелое состояние пациента;
2. Дефицит самоухода;
3. Выделения из глаз, склеивающие ресницы.
Противопоказания: нет
Подготовка пациента: придать пациенту положение Фаулера или положение лежа на спине.
Возможные проблемы пациента: негативный настрой к вмешательству.5
Оснащение:
Ø Мыло, индивидуальное полотенце;
Ø Стерильные: перчатки, лоток, пинцет, марлевые салфетки или тампоны (8-10 штук), мензурки – 2 шт.;
Ø Раствор фурацилина 1:2000;
Ø Лоток для отработанного материала;
Ø Емкости с дезраствором – 3.
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2.Придать пациенту необходимое для проведения манипуляции положение. | Обязательное условие при выполнении манипуляции. |
| 3.Осмотреть глаза с целью выявления гнойных выделений. | Определение объема проведения манипуляции. |
| 4. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 5. Вымыть и высушить руки. Надеть стерильные перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 6. Налить в мензурку антисептический раствор. | Обеспечение четкости при выполнении манипуляции. |
| 8. Смочить марлевые салфетки в растворе фурацилина, отжав излишки о край мензурки. | Подготовка к выполнению манипуляции. |
| 9. Взять салфетку в правую руку и обработать верхнее веко по направлению от наружного края к внутреннему, затем – нижнее. | Поддержание личной гигиены пациента. |
| 10. Повторить обработку 4 – 6 раз разными салфетками. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 11.Протереть веко сухой стерильной салфеткой (по направлению от наружного угла к внутреннему). | |
| 12. Салфетки поместить в лоток для отработанного материала. | |
| 13. Поместить салфетки в емкость с дезраствором, затем утилизировать. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 14. Снять перчатки и положить в емкость с дезраствором. | |
| 15. Вымыть и высушить руки. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
3. Обработка ротовой полости.
Цель: соблюдение личной гигиены, профилактика воспалительных процессов
слизистой оболочки полости рта..
Показания: 1. Тяжелое состояние пациента;
2. Дефицит самоухода;
Противопоказания: нет
Подготовка пациента: придать пациенту положение Фаулера или положение лежа на спине.
Возможные проблемы пациента: негативный настрой к вмешательству.
Оснащение:
Ø Мыло, индивидуальное полотенце;
Ø стерильный лоток; стерильный пинцет; перчатки; марлевые салфетки (8 – 10 штук);
Ø шпатели; мензурка; грушевидный баллон; шприц Жане;
Ø антисептический раствор (фурациллин 1:2000, перманганат калия 1:10000, 2% раствор гидрокарбоната натрия); теплая кипяченая вода;
Ø лоток для отработанного материала;
Ø полотенце;
Ø клеенка;
Ø емкости с дезраствором – 4 шт.;
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2.Придать пациенту необходимое для проведения манипуляции положение(повернуть голову на бок, накрыть грудь пациента полотенцем или клеенкой, к углу рта подставить лоток). | Обязательное условие при выполнении манипуляции. |
| 3. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 4. Вымыть и высушить руки. Надеть стерильные перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 5. Налить в мензурку раствор антисептика. | Необходимое условие при выполнении. |
| 6. Попросить пациента открыть рот (снять зубные протезы, если они есть) | Облегчение проведения процедуры. |
| 7. Обернуть шпатель стерильной салфеткой, смочить ее в антисептике и слегка отжать о край мензурки | Соблюдение асептики. |
| 8. Правой рукой отвести щеку пациента шпателем, левой рукой отодвинуть кверху верхнюю губу и обработать слизистую оболочку преддверия полости рта сверху. | Обеспечение личной гигиены полсти рта пациента. |
| 9. Использованную салфетку поместить в лоток для отработанного материала. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 10. Левой рукой отодвинуть шпателем с салфеткой, смоченной в антисептике, нижнюю губу и обработать нижнюю часть преддверия полости рта. | Обеспечение личной гигиены пациента. |
| 11. Использованные салфетку и шпатель поместить в лоток для отработанного материала. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 12. Взять левой рукой кончик языка стерильной салфеткой и вытянуть изо рта. | Необходимое условие при обработке языка. |
| 13. Шпателем, обернутым салфеткой, смоченной в антисептическом растворе, снять налет языка в направлении от корня к кончику (2-3 раза меняя салфетки). | Соблюдение личной гигиены пациента. |
| 14. Поместить салфетки и шпатель в лоток для отработанного материала. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 15. Помочь пациенту прополоскать рот или провести орошение с помощью грушевидного баллончика или шприца Жане. Оттянуть шпателем угол рта и поочередно промыть левое, а затем правое защечное пространство. | Обеспечение механического вымывания остатков пищи. |
| 16. Вытереть кожу вокруг рта сухой салфеткой. | Соблюдение личной гигиены пациента. |
| 17. Поместить салфетку в лоток для отработанного материала. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 18. Снять перчатки и положить в емкость с дезраствором. | |
| 19. Вымыть и высушить руки. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
| 20.Обработать использованное оснащение в соответствии с требованиями СЭР. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
Примечание:
1. При наличии трещин на губах и(ли) языке после обработки полости рта следует смазать их вазелином или глицерином;
2. Данная манипуляция осуществляется ежедневно 1 раз в день, утром, при необходимости – чаще
Туалет наружного слухового прохода.
Цель: 1. Соблюдение личной гигиены;
2. Предупреждение снижения слуха из-за скопления серы.
Показания: 1. Тяжелое состояние пациента;
2. Дефицит самоухода.
Противопоказания: Воспалительные процессы в ушной раковине, наружном слуховом проходе.
Подготовка пациента: Перевести пациента в положение Фаулера или лежа на спине.
Возможные проблемы пациента: Негативный настрой к вмешательству.
Оснащение:
Ø Мыло, индивидуальное полотенце;
Ø Стерильные: перчатки, лоток, турунды, пипетки, мензурки – 2 шт.
Ø 3%-пый раствор перекиси водорода;
Ø Лоток для отработанного материала;
Ø Емкости с дезраствором – 3 шт.
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2.Придать пациенту необходимое для проведения манипуляции положение. | Обязательное условие при выполнении манипуляции. |
| 3. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 4. Вымыть и высушить руки. Надеть стерильные перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 5. Налить в мензурку антисептический раствор. | Обеспечение четкости при выполнении манипуляции. |
| 6. Смочить турунду в перекиси водорода. | Необходимые условия при выполнении процедуры. |
| 7.Наклонить голову пациента в сторону от обрабатываемого уха. | |
| 8. Левой рукой оттянуть ушную раковину вверх и назад. | Обеспечение доступа в наружный слуховой проход. |
| 9. Вращательным движением ввести турунду в наружный слуховой проход на глубину на более 1 см и оставить ее на 2 – 3 минуты. | Обеспечение размягчения серы в слуховом проходе. |
| 10. Извлечь турунду из наружного слухового прохода. | Обеспечение удаления серы из наружного слухового прохода. |
| 11. Поместить турунду в лоток для отработанного материала. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 13. Утилизировать отработанные турунды. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 14. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезраствором. | |
| 15. Вымыть и высушить руки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
► Осложнения Повреждение барабанной перепонки или наружного слухового прохода вследствие пользования острыми предметами.
Мытье головы.
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.
Показания: 1. Тяжелое состояние пациента;
2. Дефицит самоухода;
Противопоказания: выявляются в процессе обследования врачом и (ли) медсестрой
Возможные проблемы пациент: 1. Негативный настрой к вмешательству;
2. Ухудшение общего состояния пациента.
Оснащение:
Ø мыло, индивидуальное полотенце, перчатки
Ø специальный подголовник; клеенка;
Ø таз для воды, кувшин с теплой водой (37-38 градусов Цельсия), водный термометр, шампунь;
Ø полотенце для пациента; косынка;
Ø расческа с редкими зубьями;
Ø емкость с дезраствором – 1 шт.;
Ø мешок для грязного белья.
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 3. Вымыть и высушить руки. Надеть перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| 4. Приподнять голову и верхнюю часть туловища пациента вместе с матрацем. | Обязательные условия при выполнении процедуры. |
| 5. Подставить подголовник, положить под голову пациента клеенку, | |
| 6. Подставить таз у головного конца кровати | |
| Выполнение процедуры | |
| 7. Смочить волосы пациента водой и намылить их шампунем. | Обеспечение личной гигиены пациента. |
| 8. Промыть волосы теплой водой и ополоснуть. Повторить намыливание дважды | |
| 9. Вытереть волосы насухо. | |
| 10. Расчесать волосы пациенту (короткие от корней, длинные разделяют на пряди и медленно расчесывают от концов к корням). | Облегчение расчесывания волос. |
| 11. Надеть на волосы пациента косынку. | Предупреждение переохлаждения. |
| 12. Убрать таз, подголовник, расправить матрац. | Обязательное условие при выполнении процедуры. |
| 13. Придать пациенту удобное положение, спросить о самочувствии. | Профилактика осложнений. |
| 14. Полотенце положить в мешок для грязного белья. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 15. Снять перчатки и положить в емкость с дезраствором. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 16. Вымыть руки и высушить их индивидуальным полотенцем. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
Примечание: Мытье головы осуществляется 1 раз в 7 дней.
► Осложнения 1. ожог головы при пользовании горячей водой;
2. переохлаждение;
3. ухудшение общего состояния пациента.
Мытье ног и стрижка ногтей.
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.
Показания: 1. Тяжелое состояние пациента;
2. Дефицит самоухода;
Противопоказания: выявляются в процессе обследования врачом и (ли) медсестрой.
Возможные проблемы пациент: негативный настрой к вмешательству
Оснащение:
Ø мыло, индивидуальное полотенце, перчатки
Ø таз для воды, клеенка
Ø емкость с водой (37-38 градусов Цельсия), водный термометр, туалетное мыло, губка
Ø крем для рук и ног;
Ø ножницы, щипчики, пилочка, щеточка;
Ø полотенце для ног;
Ø ветошь;
Ø емкости с дезраствором – 3 шт.
Порядок выполнения
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1.Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре и права пациента на информацию |
| 2.Придать пациенту необходимое для проведения манипуляции положение. | Обязательное условие при выполнении манипуляции. |
| 3. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективности проведения процедуры |
| 4. Вымыть и высушить руки. Надеть перчатки. | Соблюдение личной гигиены и инфекционной безопасности. |
| 5. Свернуть валиком матрац под колени пациента. | Обязательные условия при выполнении процедуры. |
| 6. Внимательно осмотреть стопы | Выявление нарушений трофики кожи. |
| 7. Подстелить клеенку на сетку кровати, подставить на нее таз с теплой водой. | Обязательные условия при выполнении процедуры. |
| Выполнение процедуры | |
| 8. Поместить в таз с водой ноги пациента, с помощью губки и мыла вымыть их. | Обеспечение личной гигиены пациента. |
| 9. Постричь ногти, если это необходимо. 9.1. Извлечь из воды стопу пациента, вытереть ее и установить на полотенце. 9.2. Щипчиками аккуратно укоротить ногти, оставив 1 мм, избегая острых углов. 9.3. Обработать ногти пилочкой и щеточкой. 9.4. Аналогичным образом обработать ногти на второй ноге. 9.5. Сбросить щипчики, пилочку и щеточку в емкость для дезинфекции. | Обязательное условие при выполнении процедуры Профилактика врастания ногтяв мягкие ткани. Обязательное условие при выполнении процедуры. Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 10. Убрать таз и клеенку, развернуть матрац. | |
| 11. Придать пациенту удобное положение, спросить о самочувствии. | Создание комфортных условий. |
| 12. Использованное оснащение обработать в соответствии с требованиями СЭР. | Соблюдение инфекционной безопасности. |
| 13. Вымыть руки и высушить их индивидуальным полотенцем. | Соблюдение личной гигиены медсестры. |
Примечание:
- Мытье ног осуществляется 1 раз в 3-4 дня, стрижка ногтей – по мере необходимости.
- При стрижке ногтей на руках кисть пациента опускается в емкость с теплой водой и жидким мылом на 2-3 минуты, затем, начиная с 5 пальца, поочередно осуществляют стрижку ногтей. Когда в воде остается один палец, помещают другую кисть. Завершая процедуру, ногти обрабатывают пилочкой и мягкой щеточкой.
► Осложнения ранение кожи и мягких тканей острыми предметами