При осложненном течении заболевания, а также в отдельных случаях с некупирующейся болью в животе показано проведение эндоскопического или хирургического лечения. Решение о выполнении вмешательства должно приниматься в центре, специализирующемся на консервативных и хирургических методах лечения заболеваний ПЖ.
При неосложненном течении заболевания инвазивные вмешательства направлены на коррекцию морфологических изменений системы протоков ПЖ (стриктуры, конкременты), воспалительных изменений паренхимы или выполнение невролиза.
Решение на проведение вмешательства должно быть тщательно взвешено с учетом оценки риска развития ранних и отдаленных осложнений. Необходимо исключить другие причины боли в верхних отделах ЖКТ. Выполнение вмешательства требуется в случае отсутствия в течение 3–6 мес адекватного купирования боли при последовательном применении консервативных методов (строгое соблюдение диеты, высокодозная терапия панкреатином, блокаторы желудочной секреции, ненаркотические анальгетики и трамадол, трициклические антидепрессанты), при существенном снижении качества жизни и нарушении трудоспособности [35].
Эндоскопические вмешательства
Эндоскопическое лечение не показано при бессимптомном расширении ГПП. Исследования по оценке влияния эндоскопических методов лечения на эндокринную и внешнесекреторную функции ПЖ у таких пациентов отсутствуют [74].
Проспективные исследования свидетельствуют об эффективности эндоскопического лечения при наличии болей и дилатации ГПП [64, 76]. Это касается также сочетания эндоскопического лечения с литотрипсией при панкреатолитиазе [74], что обеспечивает улучшение качества жизни у 70% пациентов в период 5–9 мес, снижение частоты госпитализаций по поводу интенсивной боли и уменьшение потребности в анальгетиках [37, 54]. Для улучшении дренажа ГПП нередко требуется проведение комбинированных вмешательств, таких как сфинктеротомия, дилатация стриктур, литоэкстракция, установка стента. При рецидиве боли повторные эндоскопические процедуры имеют высокую эффективность [51, 124].
Эндоскопическое дренирование может быть предложено как метод выбора у больных с противопоказаниями к хирургическому вмешательству или отказом от него, а также являться предварительным этапом для оценки эффективности планируемого хирургического лечения [53, 57].
У пациентов с частыми приступами боли может выполняться сфинктеротомия для улучшения оттока секрета ПЖ. Однако данные об эффективности этого метода для устранения боли у больных без дилатации протока и обструкции отсутствуют.
В настоящее время имеются две стратегии стентирования ПЖ:
– удаление стента спустя 6–12 мес независимо от разрешения стриктуры ГПП;
– последующие замены стента вплоть до исчезновения стриктуры.
Купирование боли в течение 12 мес после стентирования отмечается у ⅔ пациентов, однако исчезновение стриктур наблюдалось у небольшой части больных [124, 134]. Перспективным подходом является точное измерение стриктуры дистальной части ГПП с поэтапной установкой стентов увеличивающегося диаметра (увеличение размера на 2–4 единицы каждые 6 мес). После окончательного удаления стента, установленного по такой методике, исчезновение стриктур наблюдалось в 95% случаев [50].
Эндоскопическое вмешательство при ХП показано в качестве временной меры для эффективного лечения холестаза, желтухи или холангита [74]. Кратковременность нахождения стента в холедохе определяется частыми осложнениями – окклюзией, миграцией стентов, нагноительными и септическими состояниями. Разрешение стеноза холедоха в проспективных исследованиях отмечалось не более чем у 10% больных [42, 67,
88]. Более агрессивное эндоскопическое лечение с последовательной установкой нескольких пластиковых стентов может привести к разрешению стриктуры в 44–90% случаев с последующим безрецидивным течением в сроки 13–48 мес после удаления стента [45, 62, 125].
Эндоскопическое лечение показано при псевдокистах ПЖ с наличием клинических проявлений, а также при осложненных негеморрагических псевдокистах. Применение данного метода при бессимптомных и неосложненных псевдокистах не показано независимо от их размера [154].
Эндоскопическое дренирование может быть предпочтительнее хирургического лечения, поскольку имеет лучшее соотношение польза/ риск, отличается меньшей инвазивностью, обеспечивает дренирование аналогичной эффективности [74].
Хирургическое лечение:
показания и методы
Показаниями к плановому хирургическому вмешательству у больных ХП служат [74]:
– нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью в животе;
– отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3–6 мес;
– осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения, непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты и др.);
– подозрение на рак ПЖ.
Купирование боли
Проспективные рандомизированные исследования по сравнению эффективности методов консервативного и хирургического устранения боли при ХП не проводились. Вероятно, хирургическое вмешательство, выполненное по поводу предполагаемой причины боли (этиотропное лечение), приведет к ее стойкому купированию. В исследованиях, оценивавших динамику боли после оперативного лечения, отмечена большая вариабельность эффекта (от 47 до 80% больных) [31, 98].
В 7 рандомизированных исследованиях [39, 41, 57, 70, 84, 85, 94] после выполнения резекций ПЖ в общей сложности у 302 пациентов было зарегистрировано достоверное уменьшение боли.
У больных с бессимптомным течением ХП и дилатацией протока (>7 мм) хирургическая декомпрессия ГПП не обязательна, однако она может проводиться для профилактики прогрессирования экзо и эндокринной недостаточности [74].
Осложнения ХП
Показаниями к проведению хирургического вмешательства у пациентов с осложнениями ХП являются:
– симптоматические псевдокисты;
– обструкция общего желчного протока;
– геморрагические осложнения;
– непроходимость ДПК.
При лечении симптоматических псевдокист эффективны хирургические и эндоскопические методы [27]. При хирургическом лечении может быть наложен анастомоз по Ру с петлей тощей кишки или с желудком, проводится также латеральная панкреатоеюностомия при дилатации ГПП (>7 мм) [119].
Обструкция общего желчного протока встречается приблизительно у 6% пациентов с клиническими проявлениями ХП. Она может быть эффективно устранена проведением гепатоеюностомии. Тактика лечения в значительной степени определяется длительностью желтухи, состоянием стриктуры, клиническими симптомами (например, болью), а также подозрением на злокачественный процесс. Консервативный подход показан при минимальных проявлениях непродолжительной желтухи и отсутствии существенных нарушений функции печени [25].
Рецидивирующая желтуха или клиническая картина с холангитом служат показанием для эндоскопической установки стента, являющейся безопасной и эффективной процедурой (частота осложнений от 4 до 7%) [32, 33]. Несмотря на то, что желтуха купируется вскоре после установки стента, полного разрешения стриктуры желчного протока удается достичь лишь у небольшой части пациентов, особенно при кальцифицирующем панкреатите. Лучшие результаты получены при поэтапной постановке нескольких стентов [45].
Хирургическое дренирование желчных путей показано при стойкой желтухе (более одного месяца), гнойном холангите, сепсисе, вторичном холедохолитиазе, выраженном увеличении головки ПЖ (воспалительного характера) и/ или в связи с невозможностью исключения рака [72].
Непроходимость ДПК возникает редко (до 1% пациентов с ХП) [144]. В случае изолированного появления проводится гастроеюностомия. При сочетании непроходимости с другими осложнениями (боль и/или обструкция желчных протоков) выполняются резекции ПЖ с сохранением ДПК/ привратника.
Рандомизированных контролируемых исследований по сравнению эффективности хирургического и эндоскопического дренирования желчных путей при ХП не проводилось.
Таким образом, при отсутствии признаков опухоли ПЖ хирургическое вмешательство должно быть методом выбора при наличии стриктуры желчных путей с клиническими проявлениями и желтухи длительностью более 1 мес. Оптимальная процедура все еще не определена. Выполняются различные операции – от создания обходного желчного анастомоза (холедохо или гепатоеюностомия) до панкреатодуоденэктомии. При наличии воспалительного образования и/ или подозрении на рак во всех случаях должна выполняться частичная или тотальная резекция головки ПЖ [74].