Диагноз устанавливают на основании характерных приступов абдоминальной боли, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь.
В отличие от острого панкреатита при ХП редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокист или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, а в моче наблюдается ее нормальная активность) или допустить наличие внепанкреатических источников гиперамилаземии.
Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии
• Почечная недостаточность
• Болезни слюнных желез:
– эпидемический паротит
– конкремент
– радиационный сиаладенит
• Осложнения челюстно-лицевой хирургии
• «Опухолевая» гиперамилаземия:
– рак легкого
– рак пищевода
– рак яичников
• Макроамилаземия
• Ожоги
• Диабетический кетоацидоз
• Беременность
• Трансплантация почки
• Травма головного мозга
• Лекарственные препараты (морфин)
• Болезни органов брюшной полости:
– желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)
– осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв
– непроходимость или инфаркт кишечника
– внематочная беременность
– перитонит
– аневризма аорты
– послеоперационная гиперамилаземия
Выбор метода визуализации должен быть основан на его доступности, наличии соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности исследования.
Методы лучевой диагностики
Выбор метода визуализации должен быть основан на доступности метода, наличии соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности метода исследования.
• Рентгенография области ПЖ
• Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вен, асцит)
• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)
• ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты)
• Магнитно-резонансная томография. Изменения ПЖ, выявляемые с помощью методов лучевой диагностики, приведены в табл. 3.
Рентгенография брюшной полости. В 30–40% случаев обзорная рентгенография выявляет кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты, особенно при исследовании в косой проекции. Это исключает необходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагноза ХП. Кальциноз ПЖ чаще всего встречается при алкогольном панкреатите, наследственном и редко при идиопатическом.
Ультразвуковая эхография. Трансабдоминальное УЗИ имеет недостаточную чувствительность и специфичность и редко дает информацию, достаточную для диагностики ХП. Основное значение метода заключается в исключении других причин боли в животе. С его помощью можно выявлять ХП на ранних стадиях, подтвердить диагноз на поздней стадии [89], обнаружить атрофию паренхимы, дилатацию ГПП и его боковых ветвей, внутрипротоковые кальциевые конкременты, псевдокисты [26, 69, 142]. Трансабдоминальное УЗИ надежно выявляет конкременты размером >5 мм, особенно при их локализации в головке железы. Однако получаемое изображение имеет более низкое пространственное и контрастное разрешение, чем при КТ. Таким образом, отрицательный результат УЗИ не исключает наличие конкрементов.
Трансабдоминальное УЗИ эффективно для подтверждения диагноза прогрессирующего хронического панкреатита (УД 4 – СНР C).
Компьютерная томография. Чувствительность КТ при диагностике ХП составляет 75–90%, специфичность – 85% [109]. В настоящее время это метод выбора для первичной диагностики и при обострении заболевания. Стандартом исследования является мультидетекторная (мультиспиральная) КТ.
Данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интраили перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены [99]. К другим признакам относятся неоднородность структуры и увеличение размеров ПЖ [23]. Снижение интенсивности изображения характерно для фиброза, тогда как структура с одинаковой интенсивностью указывает на его отсутствие.
КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза железы (отсутствие накопления контрастного вещества).
КТ – наиболее эффективный метод определения локализации и топографии конкрементов поджелудочной железы (УД 3 – СНР C).
Эндоскопическое ультразвуковое исследование. ЭУЗИ все чаще используется для диагностики ХП. Оно сопоставимо с КТ по чувствительности при определении локализации конкрементов ПЖ даже мелких размеров (<3 мм). Этот минимально инвазивный метод визуализации применяется и с лечебной целью [68].
ЭУЗИ, а также магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) с секретиновым тестом являются наиболее надежными методами визуализации изменений паренхимы и протоков ПЖ на ранних стадиях заболевания [111, 115]. Однако интерпретация данных затруднена отсутствием «золотого стандарта» и диагностических критериев, большой вариабельностью пороговых величин и результатов у разных исследователей, а также отсутствием стандартной терминологии.
После проведения конференции по соглашению относительно критериев ЭУЗИ были опубликованы критерии Rosemont (табл. 4), которые включают в себя 4 признака, отражающих состояние паренхимы органа (гиперэхогенные очаги, гиперэхогенные тяжи, гипоэхогенные участки, кисты) и 5 протоковых критериев (дилатация ГПП, расширение боковых ветвей, неравномерность главного протока, гиперэхогенность стенок протока и наличие конкрементов) [128]. Выделяют 4 группы признаков по достоверности диагноза ХП: определенный ХП, предположительный ХП, неопределенный ХП и норма. Критерии на настоящее время еще не валидизированы, но их появление, должно повысить надежность исследования.
Критерии диагностики ХП по данным ЭУЗИ:
Определенный ХП
Один главный А признак (+), ≥3 дополнительных признака
Один главный А признак (+), главный B признак
Два главных А признака
Предположительный ХП*
Один главный А признак (+), <3 дополнительных признака
* Диагностика ХП методом ЭУЗИ должна проводиться в соответствующих клинических условиях.
Один главный В признак (+), ≥3 дополнительных признака
≥5 дополнительных признака (любые)
Неопределенный ХП**
** Требуется подтверждение дополнительным методом визуализации – ЭРПХГ, КТ, МРТ или функциональные пробы ПЖ (ФППЖ).
Три – четыре дополнительных признака, отсутствие главных признаков
Один главный В признак или в сочетании с <3 дополнительными признаками
Норма
<2 дополнительных признаков***, отсутствие главных признаков
*** За исключением кист, дилатации главного протока ПЖ, гиперэхогенных очагов без тени, дилатации боковых протоков.
Дифференциальная диагностика между воспалительным и злокачественным очагом, а также раннее выявление злокачественного образования у пациентов с диагностированным хроническим панкреатитом остается трудной задачей для всех методов визуализации, однако методом, дающим наиболее точную характеристику тканей, является ЭУЗИ с тонкоигольной пункционной биопсией [114].
МРТ/МРПХГ с секретиновым тестом и ЭУЗИ считаются лучшими методами визуализации для диагностики изменений паренхимы и протоков на ранних стадиях ХП. (УД 3a – СНР B).
МРПХГ и ЭУЗИ – наиболее точные методы выявления аномалий развития ПЖ (УД 4 – СНР C).
Магнитно-резонансная томография. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на T1WI при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. При выполнении МРПХГ можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры – ГПП и псевдокисты. Поскольку боковые ветви визуализируются только в 10–25% случаев [152], данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое значение на ранних стадиях ХП. В настоящее время МРПХГ не обладает такой же чувствительностью и специфичностью, как ЭРХПГ, и поэтому не играет решающей роли при оценке состояния протока ПЖ.
МРПХГ с использованием секретина имеет очень высокую чувствительность [93] и может быть ценной у небольшой группы пациентов, у которых иначе невозможно подтвердить предполагаемый диагноз ХП.
Динамическая МРПХГ с секретиновым тестом – основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений системы протоков ПЖ, жидкостных стриктур, а также оценки внешнесекреторного резерва железы. (УД 3a – СНР B).
Трансабдоминальное УЗИ, КТ и МРТ способны диагностировать заболевание на поздних стадиях (УД 3a – СНР B).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. ЭРХПГ позволяет выявить большую часть пациентов с хроническим панкреатитом. Этот метод дает возможность обнаружить изменения протока ПЖ и его ветвей (нерегулярное расширение протоков – «цепь озер»). Наибольшую ценность представляет при отсутствии данных ЭУЗИ или сомнительных результатах МРПХГ.
Критерии оценки тяжести ХП по Кембриджской классификации приведены в табл. 5 и 6.
