Заболевания сосудов конечностей
Варикозное расширение вен нижних конечностей является распространенным заболеванием и наблюдается приблизитель но у 20% взрослого населения.
Варикозным расширением вен нижних конечностей называют заболевание вен, при котором происходит увеличение длины вен и появляется извитость и мешковидное расширение просвета подкожных вен.
Возникновение варикозного расширения вен обусловлено одновременным воздействием ряда факторов, к которым отно сятся врожденные или приобретенные изменения вен, наличие нефункционирующих анастомозов между артериолами и венулами, нейроэндокринные расстройства, понижение тонуса сте нок вен. Под влиянием неблагоприятных факторов (профессия, связанная с ортостатическим положением, затрудняющим от ток крови из нижних конечностей; сдавление вен опухолями; гормонально-нервнаяперестройка организма при беременности, менопаузе; инфекции и интоксикации; запоры, кашель) арте-риоло-венулярныеанастомозы раскрываются, и в вены нижних конечностей начинает поступать больше количество крови под более высоким давлением, просвет вен расширяется, развивает ся вторичная клапанная недостаточность, и появляются варикоз ные узлы.
В варикозно расширенных венах замедляется кровоток, сни жается насыщение крови кислородом. Недостаточность капил лярного кровообращения, повышенная проницаемость стенки вены обусловливают нарушение питания тканей.
Клиника. В начальной стадии заболевания пациенты предъяв ляют жалобы лишь на наличие расширенных вен. При осмотре пациентов в вертикальном положении отчетливо видны расши ренные вены в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. При пальпации ониупруго-эластическойконсистен ции, температура кожи над варикозными узлами выше, чем наостальных участках. В горизонтальном положении пациента на пряжение вен уменьшается.
По мере развития заболевания присоединяются жалобы на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки развиваются обычно к концу дня и проходят после ночного отдыха. Со временем появляется пигментация кожи в области нижней трети голени, кожа становится блестящей, су хой, теряет свою эластичность, легко травмируется.
Осложнениями варикозного расширения вен являются: тро фические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кро вотечения из варикозных узлов.
Излюбленная локализация язв — внутренняя поверхность нижней трети голени. Язвы могут быть одиночными (как пра вило), но могут быть и множественными, плоские с ровным дном, пологими краями, выделения серозные или гнойные. Пациен тов с трофическими язвами беспокоят боли, особенно мучитель ные при присоединении инфекции. Трофические язвы трудно поддаются местному лечению, часто рецидивируют, могут су ществовать много лет. Пациенты не могут долго стоять и хо дить из-заощущения тяжести в ногах, быстро устают.
При развитии острого тромбофлебита появляется болезнен ное уплотнение и гиперемия кожи по ходу расширенной вены, пациента беспокоят боли при ходьбе. При пальпации тромбированная вена определяется в виде плотного болезненного тяжа. Может повышаться температура тела.
Малейшая травма истонченной и спаянной с веной кожи мо жет привести к разрыву варикозно расширенной вены и к обиль ному венозному кровотечению.
Диагностика варикозного расширения вен производится на основании жалоб пациента, анамнестических данных и резуль татов объективного исследования.
Для оценки состояния клапанного аппарата проводят функ циональные пробы.
Проба Троянова—Тренделенбурга. Помогает оценить состо яние клапанного аппарата поверхностных вен. Пациент, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Обследу ющий, проводя по внутренней поверхности ноги от стопы к паху, способствует опорожнению поверхностных вен. Затем сдавлива ют большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную вену пальцем или жгутом и, не отнимая пальца, просят пациен та подняться на ноги. Вначале ствол большой подкожной вены остается пустым, но через 20—30секунд варикозные узлы на голени начинают заполняться кровью снизу вверх. После осво бождения от сдавления вена быстро заполняется и набухает за счет ретроградного тока крови. Это говорит о недостаточности венозных клапанов поверхностных вен.
Для оценки состоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен используют трехжгутовую пробу Ш ейниса. Па циента укладывают на спину, просят поднять ногу кверху и после спадения поверхностных вен накладывают три жгута: в верхней трети бедра (ближе к паховой складке), на середине бедра и сразу под коленным суставом. Затем предлагают паци енту встать. Быстрое набухание вен на каком-либоучастке ко нечности, ограниченной жгутами, указывает на наличие в этом отделе коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение вен на голени свидетельствует о наличии измененных коммуникантных вен ниже жгута.
О состоянии проходимости глубоких вен судят с помощью пробы Дельбе—Пертесаи пробыПратта-1.
Проба Дельбе—Пертеса(марш евая проба): пациенту в по ложении стоя после максимального наполнения подкожных вен на бедро накладывают жгут, сдавливающий только подкож ные вены. Затем просят его походить или помаршировать на месте в течение3—5минут. Если при этом подкожные вены спа даются, значит, глубокие вены проходимы, в то же время отсут ствие запустевания вен после ходьбы не всегда говорит о непро ходимости глубоких вен, а может зависеть от неправильно про веденной пробы (туго наложенный жгут, сдавливающий глубо кие вены), склеротические изменения стенки вены, препятству ющее их спадению.
Проба Пратта-1:измеряют пациенту окружность голени, укладывают его на спину и, поглаживая по ходу вен, опорожня ют их от крови. На ногу, начиная снизу, туго накладывают эла стичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Паци енту предлагают ходить в течение 10 минут. Появление боли указывает на поражение глубоких вен. Увеличение окружности голени при повторном измерении также говорит о непроходи мости глубоких вен.
Инструментальные методы исследования: флебография по зволяет судить о проходимости глубоких вен, оценить состояние клапанного аппарата коммуникативных и глубоких вен; термо графия помогает обнаружить невидимые глазом участки рас ширенных вен, ультразвуковое исследование, магнито-резонанс-ная томография.
При варикозном расширении вен обязательно проводят рек тальное обследование у мужчин и вагинальное обследование у женщин для исключения опухолей таза.
Лечение неосложненных форм варикозного расширения вен проводят в амбулаторных условиях. С целью достижения ради кализма терапии варикозного расширения поверхностных вен и максимального косметического эффекта совершенствуются ме тоды склерозирования и оперативного лечения. В качестве склерозирующих препаратов используют гипертонический раствор хлористого натрия 11,7%, тромбовар, тетрацилсульфат, вариглобин и др. Кроме распространенного пункционного метода скле розирования, используют катетерное введение склерозанта в варикозно расширенную большую поверхностную вену конеч ности, приподнятой на 45 градусов от горизонтального уровня с последующей эластической компрессией. Не рекомендуется при менять лечение склерозирующими растворами у пациентов с резко выраженным расширением просвета вен при наличии тром бофлебита, облитерирующих и гнойничковых заболеваний. Един ственно радикальным методом лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей является хирургическое вмешательство — флебэктомия. Оно противопоказано у пациен тов с тяжелыми сопутствующими заболеваниямисердечно-со-судистой системы, легких, печени и почек, беременным, а так же пациентам с различными гнойными заболеваниями.
Подготовка пациента к операции включает ножные ванны с мылом, удаление волосяного покрова на конечности. После опе рации конечности придают возвышенное положение. Со второ го дня на голень накладывают эластичный бинт и пациенту раз решают ходить. На третьи сутки при отсутствии осложнений пациента выписывают на амбулаторное лечение. Эластичный бинт рекомендуют носить в послеоперационном периоде в тече ние 8—12недель.
При наличии противопоказаний к оперативному лечению или отказе пациентов от оперативного лечения рекомендуют бинтовать пораженную конечность эластическим бинтом или носить специальный лечебный трикотаж (чулки, колготы), но сить удобную обувь на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелых физических нагрузок. При длительном сидении желательно придать ноге горизонтальное положение, необходимо через каждые 1—1,5часа походить или10—15раз подняться на носки — это улучшает кровообращение, усиливая венозный отток. Полезны занятия лечебной физкультурой, пла ванием, проведение теплых (не выше30—35градусов) ножных ванн из5—10%раствора хлорида натрия.
Острый тромбофлебит — это воспаление стенки вены, со провождающееся образованием тромба в ее просвете. Причина ми, способствующими развитию этого заболевания, являются: инфекция, травматические повреждения, злокачественные но вообразования. Часто тромбофлебит осложняет течение варикоз ного расширения вен.
Клиника и диагностика: основной жалобой пациентов явля ются боли по ходу тромбированной вены, которые усиливаются при физической нагрузке, движениях. При осмотре в области тромба выявляют отек и гиперемию кожных покровов. При паль пации по ходу вены отмечается болезненное уплотнение, отгра ниченное от окружающих тканей, но иногда воспалительный инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку и кожу. Может увеличиваться объем конечности в области пора жения на 1— см.
Общее состояние пациентов страдает незначительно, темпе ратура тела чаще субфебрильная. При гнойном расплавлении тромба развивается септическое состояние. Тромб может попасть в просвет бедренной вены, создавая реальную угрозу эмболии легочной артерии.
Лечение зависит от локализации заболевания. Если патоло гический процесс ограничивается пределами голени, пациента можно лечить амбулаторно. Ему назначаются антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию и регулирующие ад-гезивно-агрегационнуюфункцию тромбоцитов (ацетилсалици ловая кислота, трентал, троксевазин, венорутон), нестероидные противовоспалительные препараты — бутадион, реопирин и др., десенсибилизирующие препараты. Местно применяют гепари новую мазь, обязательно бинтуют конечность эластическим бин том, ограничивают пребывание на ногах.
Если создается угроза восходящего тромбоза бедренной вены, показано срочное оперативное вмешательство.