| Форма ожирения | Причины | Клинические особенности |
| I. ПЕРВИЧНОЕ ОЖИРЕНИЕ | ||
| Экзогенно-конституциональное | У 60-85% больных родители или другие родственники имеют избыточную массу тела. Помимо наследственной предрасположенности имеет значение раннее искусственное вскармливание, образ жизни в семье: переедание, особенно употребление мучных, сладких и жирных продуктов, редкие в течение дня, но обильные приемы пищи, преимущественно на ночь, гиподинамия, склонность к спокойным занятиям. | Развивается обычно в раннем возрасте, но может проявиться у подростков или у взрослых. Нередко ребенок рождается с крупной массой тела. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, избыток массы тела редко превышает 50%, кожа нежная, эластичная. Дети, как правило, опережают сверстников в росте, имеют нормальный интеллект, физически активны. Течение заболевания может быть стабильным, но в периоде полового созревания у части больных, обычно у девочек, отмечается прогрессирование ожирения и развитие вторичного диэнцефального синдрома: быстро нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бедер, груди, живота, фолликулез, транзиторная, а в последующем постоянная артериальная гипертензия, головные боли, нарушения менструального цикла, а у мальчиков - задержка полового развития. Для мальчиков пубертатного возраста более характерно регрессирующее течение заболевания. |
| Экзогенное (алиментарное, гиподинамическое) | Встречается редко. Развивается у детей без наследственной предрасположенности при явном перекорме и/или вынужденном ограничении подвижности. | Степень ожирения может быть любой. Устранение причины приводит к нормализации веса. |
| II.ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ (ДИЭНЦЕФАЛЬНОЕ) ОЖИРЕНИЕ | ||
| Первичное гипоталамическое | Гипоталамическое ожирение может развиваться в любом возрасте через несколько месяцев после черепно-мозговой травмы, наркоза, инфекции ЦНС, вследствие опухоли гипоталамических отделов мозга. | Типичным симптомом гипоталамического ожирения является булимия. Характерно неравномерное распределение подкожного жира: на животе в виде "фартука", в области VII шейного позвонка, на груди. Кожа цианотичная, с мраморностью, фолликулезом на наружной поверхности бедер, плеч, ягодицах. Имеются розовые стрии, гиперпигментация на шее, в подмышечных, паховых складках. АД повышено, часто асимметрично, имеются нарушения терморегуляция. Больные жалуются на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и даже в покое. В периоде полового созревания возможны разнообразные его нарушения (задержка полового развития, синдром неправильного пубертата, нарушения менструального цикла). Диэнцефальное ожирение без лечения всегда прогрессирует. |
| Смешанное | Наследственность по ожирению отягощена. В анамнезе больных часто отмечают осложненное течение перинатального периода (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, неонатальная гипогликемия), повторные травмы ЦНС, хронический тонзиллит. Не исключается генетически обусловленный дефект рецепторов к лептину в гипоталамусе. | Именно этот вариант ожирения среди других форм диэнцефального ожирения встречается чаще всего. Обычно ожирение диагностируют в 5-6-летнем возрасте. В первые месяцы жизни ребенок плохо прибавляет в массе тела, аппетит снижен, нередко его кормят во сне, насильно. Могут быть гипервозбудимость, срыгивания, рвоты, нарушения ритма сна и бодрствования. Во втором полугодии жизни обычно аппетит повышается, больной начинает хорошо, затем избыточно прибавлять массу тела, скорость роста увеличена. В 3-5 лет формируется ожирение, которое к 8-10-летнему возрасту достигает III-IV степени. Клиника и прогноз такие же, как при диэнцефальном ожирении. |
| Церебральное | Как правило, причиной этого варианта заболевания является обширная травма головы, опухоль, инфекционное поражение мозга | Развивается как гипоталамическое ожирение в результате поражения ЦНС, сочетается с тяжелой неврологической патологией, нарушением интеллекта. |
| III. ВТОРИЧНОЕ ОЖИРЕНИЕ | ||
| Гиперкортицизм | Эндогенный и экзогенный гиперкортицизм сопровождается усилением глюконеогенеза и гиперинсулинемией в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Основной дифференциально-диагностический признак, отличающий гиперкортицизм от других форм ожирения у детей - сочетание ожирения с задержкой роста. Клиника синдрома (болезни) Иценко-Кушинга изложены в главе 4. | |
| Гиперинсулинизм | Избыток эндогенного инсулина при инсуломах, низидиобластозе или хроническая передозировка инсулина приводят к гипогликемии и часто к повышению аппетита и усилению липогенеза. Подробнее смотри главу 3. | |
| Гипогонадизм | Дефицит андрогенов у мальчиков приводит к торможению липолиза (глава 7). | |
| Гипотиреоз | Торможение липогенеза при недостатке тиреоидных гормонов, особенно дефиците Т3, сочетается с еще более значительным торможением липолиза, что у части больных приводит к ожирению. (Клиника гипотиреоза изложена в главе 5). | |
| Гипопитуитаризм | В типичных случаях происходит уменьшение мышечной и костной и увеличение жировой массы тела при нормальных показателях веса для роста (глава 1). | |
| ППР у девочек | Под влиянием избытка эстрогенов повышается липогенез (глава 8). | |
| IV. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫС ОЖИРЕНИЕМ | ||
| Синдром Прадера-Вилли | Обусловлен делецией 15q11-q13 отцовского происхождения или дисомией 15 материнской хромосомы. | Характеризуется выраженной мышечной гипотоней и гипорефлексией в периоде новорожденности. После 2-3 месячного возраста появляется полифагия, в 1-3 года - ожирение. Типичны олигофрения, гипогонадизм, низкий рост, страбизм, миопия, остеопения, маленькие размеры кистей и стоп, гипопигментация волос, кожи, радужки, высокий болевой порог, инсулиннезависимый сахарный диабет. |
| Синдром Барде-Бидля | Аутосомно-рецессивный тип наследования, дефект локализован на 16 хромосоме, возможно, 11q13 и 15q22 | Ожирение развивается с раннего возраста. Типичны булимия, олигофрения, полидактилия (синдактилия), гипогонадизм, пигментная ретинопатия, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, сахарный диабет, хронический гепатит. |
| Синдром Альстрема | Аутосомно-рецессивный тип наследования | Характеризуется ожирением с раннего возраста. Уже на первом году появляются нистагм, светобоязнь, пигментный ретинит, приводящий к слепоте в 7-8 лет, нейро-сенсорная глухота. В периоде полового созревания развиваются ИНСД, почечная недостаточность, низкорослость. Половое созревание нормальное, интеллект не нарушен. |
| Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля | Спорадический. | Ожирение сочетается с гиперостозом внутренней пластинки лобной кости, мигренеподобными головными болями, вирилизацией и нарушением менструального цикла. |
| Синдром Берьесона-Форсмана-Лемана | Х-сцепленный рецессивный тип наследования. | Ожирение сочетается с умственной отсталостью, гипогонадизмом, макротией. С рождения отмечается мышечная гипотония, задержка моторного и психо-речевого развития. Характерны микроцефалия, грубые черты лица с выступающими надбровными дугами и запавшими глазами, макротия (увеличенные ушные раковины), птоз, нистагм, снижение зрения, поражение костей, гипогонадизм. |
| Гликогеноз I типа (болезнь Гирке) | Аутосомно-рецессивный тип наследования. | Типичны отставание в росте, прогрессирующее ожирение, гепатомегалия, гипогликемические судороги. |
Определение индекса массы тела - более простой способ оценки соответствия массо-ростовых показателей. ИМТ рассчитывают по формуле:
|
|
|
|
|
|
Рекомендованные нормы ИМТ – от 18,5 до 24,9 кг/м2, согласно рекомендациям ВОЗ, соответствуют тем значениям, при которых наблюдается наименьшая смертность и заболеваемость.
Лабораторная диагностика ожирения не требуется, однако необходимо регулярное наблюдение и выявление осложнений, которыенаиболее вероятны у подростков и взрослых, заболевших в детстве. Это чаще всего атеросклероз, приводящий к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, гипертоническая болезнь), желчнокаменной болезни, сахарному диабету II типа, поражению опорно-двигательного аппарата, мышечным атрофиям, нарушению функции почек и репродуктивной системы, бесплодию. У больных ожирением нередко обнаруживают гиперлипидемию, гиперхолестеринемию. Уровень инсулина в крови всегда повышен, но возможна относительная инсулиновая недостаточность. СПТГ часто носит уплощенный характер, иногда выявляют нарушения толерантности к углеводам или II тип сахарного диабета. Поскольку одной из редких причин ожирения может быть опухоль ЦНС, при наличии неврологической симптоматики, сопутствующей задержке роста и нарушении зрения показана КТ или МРТ центральных отделов мозга.
Основным методом лечения ожирения является диетотерапия. При I-II степени ожирения ограничивают калорийность на 20-30%, при III-IV степени - на 45-50%. Снижение калорийности пищи осуществляют за счет ограничения легкоусвояемых углеводов и в меньшей степени жиров. Из рациона больного исключают крупы, мучные, макаронные, кондитерские изделия, картофель. Ограничивают ржаной хлеб (не более 100 г в сутки для ребенка школьного возраста), сахар в пределах 10- 15 г (при нарушении СПТГ сахар исключают), сливочное и растительное масла - 10-15 г. Мясные, рыбные, молочные продукты должны быть пониженной жирности. Количество белка в диете сохраняется в пределах нормы. Для ребенка школьного возраста такая диета содержит 80-100 г белка, 60-70 г жира, 180-200 г углеводов и 1400-1500 ккал. Кормить больного следует не реже 4-5 раз в день.
Анорексигенные препараты так же рекомендуют только подросткам старше 14 лет. На фоне диеты необходим прием витаминов, особенно жирорастворимых. Большое значение имеют лечебная физкультура, двигательный режим, водные процедуры.
При любой форме ожирения, если существует хотя бы малейшая возможность, следует лечебными мероприятиями попытаться оказать влияние на этиологический фактор заболевания, необходима санация очагов инфекции. Больным с вторичным ожирением, помимо диетотерапии, проводят лечение основного заболевания.
ТЕСТЫ:
1. Для синдрома Шеришевского-Тернера характерно:
A. кариотип 46ХХ
B. отсутствие стигм дизсэбриогенеза
C. вторичные половые органы развитые правильно
D. отсутствие отечного синдрома при рождении
E. кариотип 45Х0
2. Причиной возникновения первичного ожирения является:
A. родовая черепно-мозговая травма
B. опухоли мозга
C. недоношенность
D. наследственность
E. низкая физическая активность
3. Для первичного ожирения характерно:
A. наличие багрово-цианотические стрий
B. быстрое увеличение массы тела
C. медленное увеличение массы тела
D. диспропорциональный характер распределения жира
E. равномерное распределение жира
4. Какие осложнения могут возникнуть при первичном ожирении?
A. задержка роста
B. артериальная гипертензия
C. сахарный диабет
D. остеопороз
E. гипогонадизм
5. К эндокринно-гипоталамическим формам ожирения относятся:
A. ожирение по типу болезни Иценко-Кушинга
B. адипозо-генитальная дистрофия
C. гипотиреоидное ожирение
D. все выше перечисленное
6. К нейроэндокринным формам ожирения относятся:
A. гипогенитальное
B. гипотиреоидное
C. болезнь Иценко-Кушинга
D. пубертатный диспитуитаризм
E. все выше перечисленное
7. Причинами возникновения нейроэндокринного ожирения является:
A. тиреоидное
B. наследственная склонность
C. нарушение функции эндокринных желез
D. патология гипоталамуса
E. все выше перечисленное
8. Какие лабораторные изменения имеют место при ожирении:
A. повышенное содержимое липидов крови
B. повышенный уровень инсулина крови
C. повышенный уровень кортикостероидов крови
D. повышенный уровень холестерина крови
E. нарушение толерантности к глюкозе
9. Перечислите гормоны, для которых характерен липогенный эффект:
A. инсулин
B. простогландин Е
C. вазопрессин
D. паратропин
E. кортизон
10. Какие гормоны действуют липолитически:
A. соматотропин
B. тиротропин
C. кортизол
D. трийодтиронин
E. тестостерон
11. Для экзогенно-конституционального ожирения характерно:
A. развитие ожирения в препубертатном возрасте
B. развитие ожирения в пубертатном возрасте
C. развитие ожирения в раннем возрасте
D. все выше перечисленное
ЗАДАЧИ
1. Мальчик 10 лет жалуется на избыточный вес, повышенный аппетит. Мальчик не придерживается режима питания (в основном принимает пищу во второй половине дня). Мальчик родился от второй беременности, доношенный. Вес при рождении 4100 г, рост 52 см. Избыточный вес отмечается с раннего возраста. Отец и мать страдают ожирением. Объективно: кожные покровы чистые, подкожно-жировая прослойка распределена равномерно. Рост 136 см, вес 47 кг. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.
Задача:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте рекомендации по лечению.
3. Какие осложнения чаще развиваются при данном типе ожирения?
4. Каковы причины развития ожирения вы знаете?
2.Больная 12 лет предъявляет жалобы на повышенный аппетит, умеренную жажду, головная боль, потливость при незначительной физической нагрузке, лабильность нервной системы (плаксивость, повышенная раздражительность), избыточный вес. Родители имеют нормальный вес.
Ребенок родился от II беременности, в асфиксии. Масса тела при рождении 3550г, длина тела 51см. Ребенок ходить начал в 1год 4 месяца, первые слова - после года. Девочка болела ветряной оспой.
Ребенок до 5 лет имеет нормальный вес. На 6 году жизни стал набирать вес, постепенно появились вышеперечисленные жалобы. При объективном обследовании кожные покровы чистые, стрий нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена в основном в области груди (ненастоящая гинекомастия), живота, бедер. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. вторичные половые признаки отсутствуют. Другие данные без отклонений. Рост 150см, вес - 62кг.
Задача:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования больного.
3. Принципы терапии различных клинических форм ожирения.
4.Профилактика первичного ожирения.
3.Больному 14 лет. Он предъявляет жалобы на общую слабость, сонливость, зябкость, запоры, увеличение массы тела. Аппетит понижен. Вышеуказанные жалобы появились 6 месяцев назад после проведенной струмэктомии по поводу рака щитовидной железы.
Объективно: рост 150см, вес 53кг. Кожные покровы сухие, холодные на ощупь, желтушные. Пастозность кистей рук, одутловатость лица. Распределение жира в подкожно-жировой клетчатке относительно равномерное. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Пульс 56 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 70/59 мм рт. ст.
Задача:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования больного.
3. Дайте рекомендации по лечению.
4. Гормоны щитовидной железы и их функции.
4.У девочки 15 лет отмечается ожирение I-II степени с 7-ми лет. В течение последнего года повышается артериальное давление до 140/90 мм рт. ст, беспокоит головная боль, масса тела увеличилась на 7кг, появились красные стрии на бедрах, груди, пояснице.
Задача:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие причины развития ожирения вы знаете?
3. Классификация ожирения.
4. По какой формуле рассчитывается индекс массы тела?
5.Мальчик 15-ти лет жалуется на повышенную массу тела, утомляемость, головную боль. В течение последнего года отмечался ускоренный рост и прибавка массы на 6кг. Появились розовые стрии на бедрах и животе, периодически повышалось артериальное давление. Объективно: рост 165см, вес тела 70кг. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное с преимущественным отложением на груди, животе, бедрах. Кожа сухая. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Артериальное давление лабильное. Отмечается склонность к гипертензии. Половое развитие соответствует 12-13 годам.
Задача:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования больного.
3. Какие осложнения чаще развиваются у детей с ожирением?
4. Каковы причины развития ожирения вы знаете?
6.Возраст девочки 4 недели. Жалобы матери на повторную рвоту, иногда фонтаном, частые кишечные испражнения, потерю массы тела, неправильное строение половых органов. Девочка родилась от 1 беременности с массой тела 4200г. До 3 недель девочка развивалась нормально. При объективном обследовании кожные покровы сухие, отмечается пероральный и периорбитальний цианоз, мышечная гипотония. Большой родничок запавший. Живот вздутый, визуализируется перистальтика кишечника. Масса тела 4400г. При осмотре наружных половых органов обнаружены следующие изменения. Клитор похож на половой член. Большие половые губы гипертрофированные, наблюдается урогенитальный синус. Кожа наружных половых органов и вокруг анального отверстия гиперпигментована.
Лабораторные исследования: половой хроматин 26%. Калий крови 7,4 ммоль / л, натрий крови 115 ммоль / л.
Задача:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какому генетическому полу соответствует показатель полового хроматина?
3. Степень вирилизации.
4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
6. Какие препараты необходимо назначить больному?
РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Основная.
1. Жуковский М.А. Детская эндокринология (Руководство для врачей).-М.:Медицина, 1995.-С.51-124.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни. С-П. Москва. Харьков. Минск, 1999, С.823-831
3. Беникова Э.А., Чурбанов Т.Г. Нарушения роста в детей и подростков. -К.:Здоровье, 1976, С.117.
2. Дополнительная:
1.Эндокринология/Под ред. Н.Н. Лавина.-М., Практика:.Москва,1999, С.135-160.
2.Зарубина Н.А. Гипофизарный нанизм.-М.:Медицина,-1975.-С162.