Пневмоцистная пневмония является частым осложнением у больных гемобластозами (49 %) и реже у больных солидными опухолями (4 %), что объясняется двумя существенными факторами, связанными с нарушениями иммунитета. С одной стороны, для лимфопролиферативных заболеваний характерно нарушение Т-лимфоцитарного звена иммунитета, а с другой стороны, применение ряда иммуносупрессивных препаратов снижает число Т-хелперов. К таким препаратам, прежде всего, относятся глюкокортикостероиды, подавляющие воспалительный ответ организма, фагоцитоз альвеолярных макрофагов и выработку антител к Pneumocystis jiroveci, также они уменьшают число Т-хелперов. Использование флюдорабина, подавляющего Т-лимфоциты и, в частности, СД4+, часто приводит к осложнению основного процесса пневмоцистной пневмонии.
Применение иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов также приводит к развитию пневмоцистной пневмонии как вторичного заболевания.
В нашем исследовании, проведенном ранее совместно с сотрудниками Гематологического научного центра РАМН (проф. Галстян Г. М.
и др.), 27 больных с заболеваниями системы крови, осложненными острой дыхательной недостаточностью (22 человека) и неясными поражениями легких (5 человек), было показано, что клиническая и рентгенологическая картина пневмоцистной пневмонии неспецифична. Диагноз установили на основании исследования бронхоальвеолярного лаважа, биоптатов легкого (на наличие антигенов P. jiroveci) и сыворотки крови (на наличие анти- P. jiroveci кл. IgG и IgM). Пневмоцистная пневмония была диагностирована у 8 из 27 больных.
С октября 1997 г. в отделении реанимации ГНЦ РАМН исследование на пневмоцистоз было включено в план обязательного обследования больных с острой дыхательной недостаточностью, а также больных с длительной лихорадкой, у которых имелась картина неясного поражения легких.
В 2006—2008 гг. нами совместно с сотрудниками ГУ ГНЦ РАМН и ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН было проведено обследование 450 пациентов с различными гематологическими диагнозами с подозрением на пневмоцистную пневмонию. Исследовали бронхоальвеолярный лаваж (на антигены P. jiroveci) и сыворотку крови (на наличие анти- P. jiroveci кл. IgG и IgM).
Проведенное исследование выявило острую пневмоцистную инфекцию практически у трети обследованных пациентов. У лиц с миеломной болезнью маркеры острой инфекции были зарегистрированы у 43,3 % больных; 35,6 % – у больных лимфомой. У больных острым лейкозом и анемией диагноз пневмоцистоз был поставлен в 34,3 и 33,3 % случаев соответственно.
Обследование 45 детей из Морозовской детской клинической больницы с диагнозом иммунная нейтропения показало, что маркеры острой инфекции пневмоцистоза были выявлены у 33,3 %.
Приведенные данные еще раз подтверждают уязвимость гематологических больных (взрослых и детей) этим активным в отношении иммунодепрессированных лиц оппортунистом.
4.4. Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода минимум 8—10 дней, максимум 2—5 недель. Начало заболевания похоже на проявление банальной инфекции дыхательных путей, что затрудняет своевременное распознавание пневмоцистоза.
Пневмоцистоз у детей развивается обычно на 4—6 месяце жизни, когда иммунная система новорождённого еще полностью не сформировалась. Наиболее подвержены этому заболеванию недоношенные, больные рахитом, с гипотрофией и поражениями ЦНС.
У детей раннего возраста пневмоцистоз протекает как классическая интерстициальная пневмония с четкими стадиями патологических процессов.
На основании морфологических изменений при манифестном течении заболевания выделяют три стадии пораженного легкого:
· отечная (7—10 дней);
· ателектатическая (до 4 недель);
· эмфизематозная (ее продолжительность вариабельна).
Заболевание начинается постепенно.
На первой стадии симптомы поражения легких выражены незначительно. На первый план выступают явления интоксикации – снижается аппетит, прекращается нарастание массы тела, вялость, бледность и цианоз носогубного треугольника, легкое покашливание. Нормальная в начале заболевания температура сменяется субфебрильной. В легких появляются непостоянные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Возникает типичное вздутие передневерхних отделов грудной клетки, тимпанический оттенок при перкуссии, особенно в межреберном пространстве. Дыхание учащается до 50—70 в минуту, становится поверхностным, иногда бывает покашливание.
Во второй ателектатической стадии заболевания выражены симптомы, типичные для интерстициальной пневмонии: подъем температуры до фебрильной (≥ 39°), резкая одышка, учащенное дыхание до 80—100 в минуту, соотношение пульса и дыхания нередко 1: 1. В этой стадии появляется навязчивый лающий коклюшеобразный ночной кашель, который сопровождается выделением характерной вязкой, а позже и пенистой мокроты. Постоянный цианоз. Далее происходит нарастание расширения грудной клетки, значительное увеличение межреберных пространств, диафрагма опущена. Выслушивается жесткое, местами ослабленное дыхание, иногда отмечаются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Поражения столь массивны, что могут возникать явления легочно-сердечной недостаточности, а в дальнейшем закончиться пневмотораксом.
В третьей, эмфизематозной стадии состояние улучшается, уменьшается одышка, урежается дыхание, менее выражено вздутие грудной клетки, но длительно сохраняется коробочный звук при перкуссии.
У грудных детей пневмоцистоз может протекать по типу ларингита, обструктивного бронхита или бронхиолита, у детей старше года – как астматический бронхит. В ряде случаев наступает летальный исход при клинической картине отека легких.
У более старших детей стадии заболевания стерты и пневмоцистоз в ряде случаев протекает без пневмонии, часто как хронический бронхолегочный процесс.
У взрослых пневмоцистная пневмония развивается у лиц с вторичным иммунодефицитом, но в отдельных случаях и без явных признаков иммунодефицита. Инкубационный период краткий – от 2 до 5 суток, начало – острое. Пневмоцистная пневмония может развиться у больных, получающих иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды). При медикаментозной иммуносупрессии это заболевание проявляется на фоне снижения дозы кортикостероидов. Продромальный период обычно продолжается 1—2 недели. Постепенно температура становится субфебрильной, возникает умеренная одышка при физической нагрузке, усиливается сухой кашель, продуктивный бывает редко. Характерен цианоз, раздувание крыльев носа, тахикардия; могут нарастать приступы сердечно-сосудистой недостаточности. Боли в грудной клетке и плевральные боли возникают нечасто по передней поверхности грудной клетки – ноющего характера, усиливающиеся при дыхании.
Пневмоцистная пневмония при СПИД, как правило, характеризуется вялым хроническим процессом. Первоначально аускультативная симптоматика не выявляется. К летальному исходу приводит дыхательная недостаточность, связанная с резким нарушением вентиляции легких и газообмена. Возможны также абсцессы, спонтанный пневмоторакс и экссудативный плеврит.