Возбудитель может неопределенное время находиться на эпителии зева, дыхательных путей больных и здоровых носителей.
В семейных очагах, где источником инфекции являлись родители, их ослабленные дети подвергались инфицированию и заболевали пневмоцистными пневмониями. Описаны внутрибольничные заражения детей в отделениях недоношенных, новорождённых в детских больницах или в домах ребенка от медицинского персонала, являющегося носителями пневмоцист. Особенностью вспышек являются: растянутость во времени, вовлечение в эпидемический процесс до 60—80 % детей, медицинского персонала, преобладание стертых форм типа ОРЗ.
Возникновению внутрибольничных вспышек пневмоцистоза способствует перевод детей с явлениями интерстициальной пневмонии без установленного этиологического диагноза из отделений новорождённых в общие палаты больниц. Распространение пневмоцистной инфекции также может быть связано с нарушением противоэпидемического режима в стационарах; нарушением цикличности заполнения палат и их переуплотнением. Наиболее часто заболевают дети в возрасте 7—20 дней в период выраженной физиологической гипогаммаглобулиномии. К факторам риска возникновения заболевания в больнице относят дефицит полноценного белкового питания. Другой фактор риска, названный авторами «госпитализм», включает продолжительное лечение антибиотиками и кортикостероидами, дефекты питания и продолжительные контакты с другими больными.
Исследования проб атмосферного воздуха стационаров различного профиля и смывов с медицинского оборудования с помощью разработанной на основе ПЦР методики выявления ДНК Pneumocystis jiroveci в биологических и клинических материалах показали, что ДНК пневмоцист сохраняется при комнатной температуре в течение 12 дней, а также сохраняется и после 2-часового УФ-облучения. После обработки исследуемых поверхностей 0,1 %-м раствором хлорамина с последующим УФ-облучением в течение 30 мин результаты ПЦР были отрицательными.
Обследование медицинского персонала противотуберкулезного стационара, работающего с ВИЧ-инфицированными больными, у которых маркеры острой Pneumocystis jiroveci инфекции выявлялись у 46 %, показало, что они также вовлечены в эпидемический процесс и их инфицированность этим микроорганизмом достигает довольно высокого уровня. Маркеры острой пневмоцистной инфекции обнаружены у 34,3 % медработников. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что медицинский персонал может инфицироваться от больных и, в свою очередь, может являться источником пневмоцистной инфекции.
На основании данных сероэпидемиологических исследований показана зависимость частоты инфицирования детей различных групп от условий жизни. Наибольшее число инфицированных Pneumocystis jiroveci (77,6 %) было выявлено среди детей из домов ребенка; среди детей, посещающих дошкольные учреждения, инфицировано было 67,5 %. При этом, только 41,3 % из детей, не посещающих детские учреждения, имели антитела к Pneumocystis jiroveci. Среди детей из домов ребенка был наибольший процент детей с антителами в высоких титрах (43,4 %); у детей из дошкольных учреждений высокие титры антител к Pneumocystis carinii/jiroveci наблюдались у 18,8 %, тогда как у детей, не посещающих детские учреждения, – всего у 6,0 %. Статистические данные достоверны.
В эксклюзивном исследовании из плаценты погибшего плода человека были выделены пневмоцисты, что дало основание предположить трансплацентарную передачу микроорганизма.
Большое значение в развитии инфекции имеет активация латентной пневмоцистной инфекции на фоне иммунодефицита.
Изучение сезонных проявлений пневмоцистоза на протяжении 15 лет с 1994 по 2008 г. показало, что в отличие от других инфекций, передающихся воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями, имеющих пик заболеваемости в зимне-весенний период, достоверно наибольшее число больных пневмониями и бронхолегочными заболеваниями пневмоцистной этиологии приходится на август и сентябрь.
Изучение сезонных заболеваний этой инфекцией у детей показало, что наибольшее количество случаев приходится на август и сентябрь. Видимо, это связано с возвращением детей после летнего отдыха в организованные детские коллективы.
Изучение сезонных проявлений пневмоцистоза среди взрослого населения показало практически равномерное распределение заболеваний этой инфекцией по месяцам в течение года. Выявленная закономерность, вероятно, может объясняться тем, что пневмоцистоз у взрослых развивается на фоне иммунодепрессии, что абсолютно не связано со временем года. Соотношение манифестных и бессимптомных форм в различных возрастных группах колеблется в больших пределах.
Группами риска в отношении заражения пневмоцистозом являются:
· дети недоношенные, ослабленные новорождённые и дети раннего возраста с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией и рахитом;
· дети из домов ребенка;
· пожилые люди из домов престарелых;
· больные лейкозом, онкологические больные, реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты;
· больные туберкулезом;
· больные цитомегалией и другими вирусными инфекциями;
· ВИЧ-инфицированные;
· больные, перенесшие массивную кровопотерю;
· больные, длительно получающие стероидную терапию;
· пациенты с лучевой болезнью.
Для изучения распространенности Pneumocystis jiroveci в России и странах СНГ было проведено обследование 1 550 здоровых лиц. На основании определения уровней антител класса IgG было выявлено широкое распространение Pneumocystis jiroveci на всех изученных территориях. Уровень инфицированности в группах взрослого населения составлял в г. Душанбе 45,0 %, в г. Йошкар-Оле – 73,0 %, в г. Москве – 75,0 %, в г. Вильнюсе – 84,0 %, в г. Гомеле – 88,5 %.
Исследование 650 сывороток крови практически здоровых взрослых лиц, проживающих в различных городах Республики Армения (2005), выявило, что средний показатель наличия антител класса IgG составил 68,9 % и колебался от 53,2 до 87,7 %; наивысшие показатели наблюдались в возрастных группах 16—19 лет, 70 лет и старше.
В Литве были обследованы дети с различными патологическими состояниями (305 человек), 49,2 % из них оказались серопозитивными. Наибольший процент антител был выявлен среди недоношенных детей – 79 %, у детей с дерматитом – 76 % и в группе с бронхолегочныии заболеваниями – 54,8 %. Обследование детей г. Вильнюса показало наличие анти- Pneumocystis jiroveci у 35 % и только у 2 % были обнаружены антитела в высоких титрах, тогда как у детей г. Гомеля у 89 % были выявлены антитела Pneumocystis jiroveci, при этом высокие титры были определены у 41 %. Мы считаем нужным привести эти данные, т. к. они были получены через пять лет после Чернобыльской аварии и, на наш взгляд, могут иллюстрировать влияние радиации на активацию пневмоцистной инфекции.
Тем не менее дети из относительно благополучных регионов представляют собой группу риска в отношении этой инфекции. Острые респираторные инфекции занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Особого внимания требуют дети с острыми повторными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, характеризующимися частотой течения, сложностями лечения и реабилитации. По данным Е. П. Ковалевой и ряда зарубежных авторов, больные пневмоцистозом чаще встречаются среди детей раннего возраста. Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистной пневмонии может составлять 50 %. Наши исследования материалов (мокроты) от 176 часто болеющих детей в возрасте от 2 месяцев до 14 лет методами НРИФ и ПЦР выявили антиген Pneumocystis jiroveci и ДНК этого возбудителя у 2,85 % обследованных, что подтвердило диагноз «пневмоцистоз» у детей при отсутствии клинических проявлений этого заболевания.
Дальнейшие обследования детей и взрослых с заболеваниями респираторного тракта показали высокую пораженность этих контингентов пневмоцистной инфекцией. Из 443 детей у 79 (17,0 %) были выявлены антитела класса IgM, свидетельствующие об острой инфекции, при этом в мокроте и бронхоальвеолярном лаваже были обнаружены цисты и трофозоиты у 27 (6,1 %) обследованных. Среди 404 взрослых эти показатели были незначительно выше. Антитела класса IgM – у 93 (23,0 %) человек, а возбудитель в мокроте и лаваже – у 24 (5,9 %). Таким образом, показано наличие острой пневмоцистной инфекции у 23,1 % детей и у 28,9 % взрослых с респираторной симптоматикой.
Из анализа мировой литературы, проведенного Hughes W.Т., следует, что среди недоношенных новорождённых больные пневмоцистной пневмонией составляют 68,1 % от всех заболевших, среди больных лейкемией – 12,3 %, другими злокачественными опухолями – 7,3 %. При трансплантации органов пневмоцистоз был диагностирован у 3,6 %, при первичной иммунной недостаточности – у 2,0 %, при коллагенозах – у 0,6 %, при нарушениях питания – у 0,3 %. В среднем заболеваемость пневмоцистной пневмонией у взрослых, страдающих различными нарушениями иммунитета, составляет 22,7 %.
Пневмоцистоз у лиц с иммунодефицитными состояниями
различной природы
Пневмоцистоз у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД
В России на 31.10.2009 официально зарегистрировано 516 167 инфицированных ВИЧ. Однако, по оценкам международных экспертов, их количество превышает данные официальной статистики в 5—10 раз.
Пневмоцистоз – это ведущая СПИД-ассоциированная инфекция.
¾ всех случаев пневмоцистных пневмоний приходится на долю больных СПИД.
Пневмоцистная пневмония была основным сопутствующим заболеванием у ВИЧ-инфицированных. Изучение ВИЧ-инфекции, как нового инфекционного заболевания, началось с того, что в 1981 г. в г. Лос-Анжелесе были диагностированы 5 случаев пневмоцистных пневмоний в сочетании с саркомой Капоши у молодых и ранее здоровых мужчин-гомосексуалистов. Позже паразитологическими методами исследований был подтвержден пневмоцистоз у 60 % взрослых, больных СПИД, и у 70 % детей. Сочетание ВИЧ-инфекции и пневмоцистоза резко ухудшает течение основного заболевания. У больных СПИД при отсутствии лечения пневмоцистная пневмония всегда приводит к летальному исходу. При поздней диагностике летальность при первичном заболевании составляет около 40 %, своевременно начатое лечение пневмоцистоза позволяет снизить летальность до 25 %. Тем не менее через несколько месяцев возможны рецидивы (от 10 до 30 %).
Наши исследования, проведенные в 2001—2002 гг. совместно с сотрудниками ФГУ Центрального НИИ эпидемиологии и ИКБ № 2 г. Москвы (Т. Н. Ермак и др.), сывороток крови больных с диагнозом «ВИЧ-инфекция», у которых развилась острая пневмония, показали, что 61 % взрослых серопозитивны в отношении Pneumocystis jiroveci и 29,8 % из них имеют антитела класса IgM, свидетельствующие об острой инфекции; среди детей обнаружено 52,3 %, обладающих анти- Pneumocystis jiroveci, у 26,7 % из них были выявлены антитела класса IgM. Результаты наших исследований позволили сделать вывод, что этиологическим агентом, вызвавшим острые пневмонии у серопозитивных к Pneumocystis jiroveci ВИЧ-инфицированных пациентов, являлись пневмоцисты.
Недавние исследования 483 образцов клинического материала от 360 ВИЧ-инфицированных методом ПЦР, проведенные сотрудниками ФГУ Центрального НИИ эпидемиологии, подтвердили клинический диагноз «пневмоцистная пневмония» в 34 % случаев.
В исследованиях, проведенных украинскими учеными (2004 г.), была изучена распространенность Pneumocystis jiroveci среди больных с неспецифической патологией легких в условиях Украины. Пневмоцистоз регистрировался у 54 % ВИЧ-инфицированных лиц с патологией органов дыхания и у 56 % не инфицированных ВИЧ, но с неспецифическими заболеваниями легких.
Зараженность пневмоцистной инфекцией у ВИЧ-негативных с неспецифическими заболеваниями легких не зависит от пола и возраста обследованных. Она повышается в холодный сезон года, при проживании в северных регионах Украины, при хронизации патологии в дыхательных органах, а также при наличии в анамнезе у больных производственной вредности и привычки курить. Этими учеными также отмечено, что повышение уровня зараженности Pneumocystis jiroveci ВИЧ-инфицированных больных и числа выделяемых ими цист в мокроте коррелирует со снижением уровня СД4+ в крови.
Если в первых сообщениях о СПИД указывалось на пневмоцистоз как на ведущую СПИД-ассоциированную инфекцию, то в настоящее время, помимо пневмоцистоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, туберкулез в 42 % является причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. Нужно отметить, что заболевание туберкулезом способно вызвать иммунодепрессию, поэтому мы решили выяснить распространение пневмоцистной инфекции среди этой категории больных. Были обследованы две группы: 125 человек с диагнозом ВИЧ-инфекция стадия 3Б и различные формы туберкулеза и 95 человек с различными формами туберкулеза, но без ВИЧ.
Анализ структуры выявленных маркеров пневмоцистной инфекции у ВИЧ-инфицированных на стадии вторичных заболеваний в зависимости от формы туберкулеза показал, что при диссеминированных и генерализованных формах клинически пневмоцистоз проявляется реже, чем при ограниченных формах. Тем не менее обращает на себя внимание тот факт, что при стабилизации процесса диссиминированного и генерализованного туберкулеза пневмоцистная инфекция протекает манифестно. Лабораторные исследования показали, что высокий процент (61,9) больных с маркерами острой и недавно перенесенной пневмоцистной инфекции был выявлен у ВИЧ-инфицированных с ограниченными формами туберкулеза.
Среди больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции 44,8 % имели маркеры острой и недавно перенесенной пневмоцистной инфекции, при этом у лиц с генерализованным туберкулезом маркеры острой инфекции не превышали 34,4 %, тогда как у больных инфильтративным туберкулезом они составили 56,3 %.
Таким образом, было показано, что пневмоцистоз как оппортунистическая инфекция актуален как при СПИД, так и при туберкулезе.
Результаты наших исследований согласуются с результатами американских ученых (2000 г.), показавших высокий (89 %) уровень смешанного инфицирования возбудителями туберкулеза и пневмоцистоза.