Эталон ответа по клиническому случаю

Сценарий медицинской симуляции для итогового контроля интернов

Уч год

Клинический случай: «Диагностика острого обструктивного бронхита и тактика ведения».

 

Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила девочка 2 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию результатов лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes):

- Проведение опроса и физикального обследования пациента с заболеванием органов дыхания

- Клиническая диагностика острого обструктивного бронхита

- Интерпретация результатов ОАК, ИФА крови, рентгенографии органов грудной клетки

- Тактика ведения пациента с острым обструктивным бронхитом

- Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю

«Диагностика острого обструктивного бронхита и тактика ведения».

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания. Заданы ли все вопросы?	2,0	1,0
	Правильность проведения и соблюдение последовательности физикального обследования – общего осмотра, дыхательной системы	2,0	1,0
	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции	2,0	1,0
	Обоснование предварительного диагноза	1,0	0,5
	Назначение плана обследования	1,0	0,5
	Проведение дифференциальной диагностики	2,0	1,0
	Интерпретация ОАК	1,0	0,5
	Интерпретация общего анализа мочи	1,0	0,5
	Интерпретация иммуноферментного анализа крови	1,0	0,5
	Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки	1,0	0,5
	Обоснование окончательного диагноза	1,0	0,5
	Обоснование тактики лечения	1,0	0,5
	Обосновал небулайзерную терапию	2,0	1,0
	Контроль эффективности лечения	1,0	0,5
	Налаживание оптимального контакта с пациентом	1,0	0,5
	Итого баллов

 

Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

Девочка, 2 года.

Жалобы: подъем температуры тела до 38,5°С, слизистые выделения из носа, частый кашель, учащенное дыхание, слабость, снижение аппетита.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Уточнение характера кашля	Кашель сухой или влажный? Кашель беспокоит постоянно или нет?	Кашель сухой, приступообразный
Уточнение характера тахипноэ	Отмечается учащенное или затрудненное дыхание?	Затруднен выдох
Дополнительные жалобы	Какие жалобы еще беспокоят?	Плохой аппетит, отказ от питья, беспокойный сон

 

Из анамнеза заболевания: ребенок болен в течение3 дней, заболевание началось с подъема температуры тела до 38,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание. Получала жаропонижающую и муколитическую терапию. Состояние девочки ухудшилось, кашель усилился, появилось затрудненное дыхание, наросли симптомы интоксикации.

Из анамнеза жизни: Ребенок от первой беременности, срочных родов, протекавших без особенностей. Находилась на естественном вскармливании до 1 года. На первом году жизни проявления атопического дерматита, ОРВИ до 5 – 6 раз в год.

Объективно: масса тела 14 кг, рост 87 см.При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отмечается частый, приступообразный, непродуктивный кашель. Частота дыхания 38 в 1 минуту. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Одышка экспираторного типа. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В легких жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов на выдохе. Перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 122 удара в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.

 

Общий анализ крови

Эритроциты - 3,2х10¹²/л,

Гемоглобин - 115 г/л

Лейкоциты - 8,4х10⁹/л

палочкоядерные – 2 х 10⁹/л

сегментоядерные – 12 х 10⁹/л

лимфоциты – 78 х 10⁹/л

эозинофилы – 7 х 10⁹/л

моноциты – 1 х 10⁹/л

СОЭ - 14 мм/час.

Общий анализ мочи

Уд. Вес – 1024

Белок – 0,066 г/л

Л – 1 – 3 в п/зр

Эр – 0 – 2 в п/зр

 

ИФА на атипичную флору - Mycoplasma pneumonia IgG 1,345.

Рентгенограмма грудной клетки

 

 

Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика острого обструктивного бронхита и тактика ведения».

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
	Сбор анамнез заболевания. Заданы ли все вопросы?	Уточнение характера кашля Уточнение характера учащенного дыхания Анамнез morbi et vitae Аллергоанамнез
	Правильность проведения и соблюдение последовательности физикального обследования – общего осмотра, дыхательной системы	Объективно:При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отмечается частый, приступообразный, непродуктивный кашель. Частота дыхания 38 в 1 минуту. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Одышка экспираторного типа. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В легких жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов на выдохе. Перкуторно – коробочный оттенок легочного звука
	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях медицинской симуляции	Выявил симптомы интоксикации, бронхообструктивного синдрома, дыхательной недостаточности
	Обоснование предварительного диагноза	Острый обструктивный бронхит, ДН II
	Назначение плана обследования	- ОАК - Рентгенография органов грудной клетки - ИФА на атипичную флору
	Проведение дифференциальной диагностики	Дифференцировать с бронхиальной астмой
	Интерпретация ОАК	Признаки лимфоцитоза, ускоренное СОЭ
	Интерпретация общего анализа мочи	Белок 0,066 (микропротеинурия)
	Интерпретация ИФА на атипичную флору	Mycoplasma pneumonia - IgG 1,345
	Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки	Корни легких расширены, легочный рисунок усилен. Отмечается повышенная прозрачность легочных полей, горизонтальное расположение ребер
	Обоснование окончательного диагноза	Острый обструктивный бронхит, ДН II
	Обоснование тактики лечения	Антибактериальная терапия – макролиды ровамицин 150 тыс на кг массы тела
	Обосновал небулайзерную терапию	Венталин 0,1 мл 3 раза с интервалом 20 мин + физ.раствор
	Контроль эффективности лечения	Нормализация температуры тела, купирование симптомов дыхательной недостаточности, интоксикации
	Налаживание оптимального контакта с пациентом	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
	Итого

Оснащение симуляции:

 

1. Лист с заданием, сценарий для актера, критерии оценки шагов

2. Рентгенограмма органов грудной клетки

3. ОАК, ОАМ

4. Результаты ИФА

5. Фонендоскоп, тонометр

 

1. актер – пациент.

 

Обстановка: учебная комната – приемный покой.

1. Кушетка – 1

2. Стол для инструментов – 1

3. Небулайзер

4. Медицинский шкаф с препаратами (физ.раствор, ровамицин, венталин).