Всем детям показано комплекс-ное лечение, состоящее из:
• оперативного вмешательства (удаление камня из протока слюнной железы);
• медикаментозной терапии.
Детям от 1 года до 7 лет с бес-симптомным течением заболевания показаны: 1) хирургическое лече-ние (удаление камня из устья вы-водного протока слюнной железы); 2) диспансерное наблюдение, в ходе которого проводят медикаментозную санацию железы методом инстилляции йодолипола с последующим рентгенологическим ис-следованием каждые 6 мес в тече-ние 1,5 лет диспансерного наблю-дения. Эта процедура является и лечебной, и диагностической.
Детям от 7 до 12 лет, для которых характерно острое течение заболевания, проводят: 1) хирургическое лечение (удаление камня из среднего отдела выводного протока под-нижнечелюстной слюнной железы); 2) специальную консервативную те-рапию — антибактериальную с использованием антисептиков — антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов йода; противовоспали-тельную, включающую кальция глюконат, ферменты; назначают наружные мазевые повязки; физио-терапию — токи УВЧ, электрофо-рез йодида калия, ультразвук, лазе-ротерапию; гипосенсибилизирую-щую — антигистаминные препара-ты, общеукрепляющую витамино-терапию; 3) диспансерное наблю-дение, в ходе которого осуществля-ют медикаментозную санацию ме-тодом инстилляции йодолипола с последующим рентгенологическим исследованием каждые 6 мес, об-щеукрепляющую терапию.
Детям 12—15 лет с характерным хроническим течением заболевания показаны: 1) хирургическое лечение — удаление камня из заднего отдела выводного протока подниж-нечелюстной слюнной железы, при необходимости с удалением желе-зы; 2) консервативная терапия — противовоспалительная, антибакте-риальная, физиотерапия, гипосен-сибилизирующие и общеукрепляю-щие препараты; 3) диспансерное наблюдение, в ходе которого про-водят сиалографию с введением йодолипола, общеукрепляющую терапию, физиолечение.
12) Киста корневая
Клиническая картина. Наиболее часто бывает бессимптомное тече-ние. В этих случаях кисту обнару-живают случайно на рентгенограм-ме челюстных костей. На верхней и нижней челюстях киста может раз-виваться, проявляясь симптомамидоброкачественной опухоли. При таком клиническом течении веду-щим признаком заболевания явля-ется медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Дефор-мированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой, сосудистый рисунок по-следней может быть несколько под-черкнут. В месте наиболее выра-женного вздутия кости располага-ются один или два разрушенных или леченых зуба, корни которых проецируются в кистозную полость. При кисте большого размера кост-ная стенка челюсти истончается и при пальпации ощущается ее по-датливость. Симптом пергаментно-го хруста у детей встречается редко, что можно объяснить эластичностью костной ткани растущих челюстей.
Клиническая картина при нагно-ении полости кисты напоминает острый гнойный периостит. В таких случаях диагноз можно поставить в момент хирургического вскрытия гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. На верхней челюсти нагноение кисты также может сопровождаться клинико-рентгенологи-ческими симптомами острого периостита, остеомиелита, редко — признаками гайморита.
Рентгенологическое исследование челюстных костей является веду-щим диагностическим методом. На рентгенограмме корневая киста представляет собой округлый очаг разрежения кости с четкими конту-рами. Полость кисты гомогенна за счет экссудата. Кость, окружающая кисту, имеет зону репаративного остеогенеза, особенно выраженного при нагноившейся кисте, что яв-ляется защитной реакцией. Корти-кальный слой кости истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Непрерывность кортикального слоя может наруша-ться при большом размере кисты. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей зону роста смешенного зуба; коронка его может быть включена в кистозную полость. При остром воспалении и нагноении кисты участок разрежения кости закрыт плотной тенью, его контуры нечеткие. Наиболее информативным методом исследования кист является ортопантомограмма. При кистах верхней челюсти она должна сочетаться с контактной рентгенограммой челюсти в боковой проекции. Контактные внутриротовые рентгенограммы для диагностики кист неинформативны.
Диагностика. Диагноз корневых кист устанавливают на основании сопоставления данных клинического и рентгенологического обследо-ваний. В отдельных случаях произ-водят пункцию кисты и исследуют пунктат. Трудно поставить пра-вильный диагноз при нагноившихся кистах верхней челюсти. Такие кисты приходится дифференциро-вать от доброкачественных опухо-лей, остеомиелита и гайморита.
Лечение. Используют общепри-нятые методы хирургического лече-ния — цистотомию и цистэктомию. Выбор метода зависит от возраста ребенка, локализации и размера кисты.
При молочном прикусе и в период смены зубов задачей оперативного вмешательства является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся по-стоянных зубов. При корневых кис-тах нижней челюсти, развившихся от молочных зубов, больным проводят цистотомию на верхней челюсти только при кистах небольшого размера (диаметром 1,5 см). Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии ки-сты от постоянного зуба, если в по-лость кисты проецируются корни соседних зубов. При кистах от постоянных зубов верхней и нижней челюстей проводят цистэктомию с резекцией верхушки корня после соответствующей подготовки зуба (при диаметре кисты не более 1,5 см), т.е. как у взрослых. Цистотомию обычно осуществляют в амбу-латорных условиях под местным или общим обезболиванием.
Цистэктомия показана в любом возрасте при кистах верхней че-люсти, оттесняющих верхнече-люстную пазуху. В таких случаях цистэктомию сочетают с ради-кальной операцией на верхнече-люстной пазухе. Ребенка госпита-лизируют. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.
13) Опухоли
Все новообразования ЧЛО делятся на три основные группы: 1) опухоли и опухолеподобные поражения мягких тканей полости рта, лица и шеи (55 %); 2) опухоли слюнных желез (5 %); 3) опухоли и дисплазии челюстных костей (40 %)
14) Папилламатоз
Папилломатоз — множественные сосочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта (2,2 % от опухолеподобных). Обнаружива-ются чаще в возрасте 7—12 лет, что говорит в пользу их постнатального происхождения. Различают реактивный и неопластический папилломатоз. К реактивным папиллома-тозам относят множественные со-сочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта, прекращаю-щие свой рост при устранении хро-нического воздействия различных раздражителей (механических, термических, химических, микробных). Папилломатозные разрастания локализуются чаще на верхней и нижней губе, слизистой оболочке щек, языка, реже в области углов рта и на альвеолярном отростке. Клинически папилломатозы пред-ставляют собой образования в виде бляшек округлой или овальной формы на широком основании, чаще сосочкового характера. Бляшки могут располагаться отдельно или слившись между собой. По цвету соответствуют окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее, мягкие или слегка плотноватой консистенции, безболезненные при пальпации, диаметром от 0,2 до 2 см. Эти образования встречаются одинаково часто у мальчиков и девочек. Дифференциальная диагностика сложная. Папиллома-тоз неопластической природы не-обходимо отличать от гиперплазии слизистой оболочки полости рта, возникшей при воздействии эндогенных факторов (авитаминозы, нарушения обмена веществ, перенесенные инфекционные заболевания).
Лечение зависит от этиологии папилломатоза: при папилломатоза) неопластической природы — хирургическое (может быть использова? лазерный скальпель), при обширном поражении — криодеструкцю (поэтапная), в других случаях — исключение причины возникновения.
15) Миобластомиома
(опухоль Абри-косова, зернисто-клеточная мио-бластома) относится к группе ди-зонтогенетических опухолей и вы-является у детей на первом году жизни. Локализуется чаще в области языка, нижней губы, мягкого неба, дна полости рта. Одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Клинически представляет собой образование округлой или овальной формы с блестящей гладкой поверхностью, белесовато-жел-товатого цвета, при пальпации плотное, безболезненное, чаще с четкими контурами, диаметром от 0,3 до 1 см. Располагается непо-средственно под эпителием. Встре-чаются миобластомиомы и без чет-ких контуров. Образования могут быть единичными и множествен-ными. Рост медленный, бессимп-томный. Дифференцировать необ-ходимо от фибром, папиллом. Часто диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования.
Лечение хирургическое.
Миксома — опухоль неясного ге-неза. Локализуется в области альве-олярной части и твердого неба. Воз-никает в возрасте 7—12, 12—16 лет, что говорит о постнатальном проис-хождении. Она бывает округлой формы, бугристой, сосочкового ха-рактера. Может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях и иметь двойное название — миксомио-ма, миксохондрома, миксофиброма, миксосаркома и т.д. Встречается одинаково часто у мальчиков и де-вочек. Опухоль необходимо диффе-ренцировать от фибром, неврином, папиллом, чаще диагноз ставят по-сле гистологического исследования.
16) Эпулис
Эпулисы. Термин «эпулис» является описательным и имеет только топографическое значение — образование на десне. По гистологической классификации ВОЗ, эпулисы относятся к опухолеподобным образованиям. Источником роста эпулиса может быть периодонт зуба, надкостница, глубокие слои десны. По частоте среди опухоле-подобных образований они занимают второе место после ретенцион-ных кист (10,3 % от опухолеподоб-ных). Иногда возникновению эпулиса предшествует травма (бытовая, травматичное удаление зубов, травма ортодонтическим аппаратом и др.). У детей они встречаются чаще в возрасте 12—16 лет, реже — 7— 12 лет, у девочек немного чаще. Ло-кализуются эпулисы обычно в об-ласти фронтальных зубов, реже в области премоляров и чрезвычайно редко в области моляров, на ниж-ней челюсти несколько чаще, чем на верхней. По гистологическому строению различают фиброзные, ангиоматозные и гигантоклеточ-ные. На первом месте по частоте стоят эпулисы фиброзные.
Фиброзный эпулис представляет собой округлой или неправильной формы образование на широком основании, по цвету соответствует окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее ее, плотной консистенции, безболезненное при пальпации. Поверхность фиброан-гиоматозного эпулиса ярко-красно-
цвета, он более мягкой конси-стенции,' может кровоточить при прикосновении. Иногда на поверхности бывают эрозии.
Ангиоматозный эпулис — разрастание ярко-красного цвета с циано-тичным оттенком, поверхность которого местами эрозирована, кровоточит при прикосновении. Консистенция мягкая, безболезненная. Поверхность чаще бугристая, реже гладкая. Растет быстро, диаметром от 0,5 до 1,5 см. На рентгенограмме могут быть изменения, характерные для гемангиом.
Гигантоклеточный эпулис представляет собой образование округлой, овальной или неправильной формы, мягкой или упругоэласти-ческой консистенции, синюшно-багрового цвета, иногда с выра-женным бурым оттенком, с гладкой или слегка бугристой поверхностью, при пальпации безболезненное, при травме умеренно кровоточит, обладает быстрым ростом, диаметром от 0,5 до 3 см. Эпулисы располагаются только в области постоянных зубов, чаще возникают у девочек 12—16 лет. На рентгенограмме определяются очаги остео-пороза, распространяющиеся с по-верхности в глубину. Границы по-ражения нечеткие, смазанные, пе-риостальная реакция отсутствует.
Дифференцируют эпулисы от опухолей, расположенных на альвеолярном отростке; фиброзный эпулис — от фибром, ангиоматозный и гигантоклеточный — от ге-мангиом, а также от гипертрофического гингивита при локализации его в области отдельных групп зубов и возникающего вследствие хронического раздражения в ответ на перегрузку, травму, хроническое воспаление, а также от заболеваний крови, гормональной перестройки функций организма.
Лечение хирургическое — иссечение в пределах здоровых тканей до кости. При деструктивных изменениях в подлежащей кости — тщательное иссечение до видимой здоровой костной ткани. Раневую поверхность закрывают йодоформным тампоном.
17) Гемангиома
Гемангиома — доброкачествен-ная опухоль, паренхима которой состоит из эндотелия сосудов. Опухоль характеризуется пролиферацией клеточной массы независимо от роста ребенка, кровоснабжается
Простые капиллярныеи клеточные
Кавернозные Комбинированные (капиллярно-кавернозные)Смешанные(ангиофибромы,
ангиолипомы,ангиолейомиомы)
Клиническая картина. Деление гемангиом на клеточные и капиллярные по клинической картине условно. По гистологической картине они отличаются (рис. 12.6).
Клеточная гемангиома представ-ляет собой наиболее незрелую и примитивную по своему гистологи-ческому строению форму этой опу-холи, состоящую из ангиобластных клеток, которые закладываются в течение эмбрионального периода. Это весьма агрессивная и инвазив-ная опухоль. По размерам она меньше, чем капиллярная, мягкой консистенции, ярко-красной окраски, встречается при рождении ребенка. Капиллярная гемангиома развивается в первые дни или недели жизни. Она обычно располагается на коже, слизистых оболочках и в жировом слое, имеет различные размеры. В первые дни после рождения, как правило, появляется маленькая припухлость бледно-розовой окраски, со 2-го месяца и до 16— 20 мес происходит ее увеличение. Рост этой опухоли на голове, лице и шее может быть бурным.
Капиллярная гемангиома височной области и верхней губы.
Возможен также процесс спон-танной регрессии клинического развития капиллярной гемангиомы (это наблюдается в первые 4—5 лет жизни). В этих случаях определяет-ся заметное изменение опухоли: в центре — побледнение или изъязв-ление, по периферии — окраска становится яркой, затем происходят разграничение основной массы опухоли с окружающими тканями, ее побледнение, появляется дряб-лость. В последующие годы геман-гиома исчезает, оставляя участки измененной атрофической кожи с постепенным переходом к нормаль-ной структуре.
Спонтанная регрессия наблюдается не более чем у 5—6,5 % детей и полагаться на возможность спонтанного излечения нецелесообразно.
Кавернозная гемангиома состоит преимущественно из зрелых сосу-дов и синусоидальных кровяных областей. Этот вид гемангиом ха-рактеризуется агрессивным бурным ростом в первые недели жизни, за-вершающимся к первому году жиз-ни. Кавернозные гемангиомы не Регрессируют.
При ангиографическом иссле-довании обширных гемангиом вы-являются 3 типичных признака: 1) четкая ограниченность гемангиомы; 2) паренхиматозная фаза (наличие тканевых участков, имеющих дольчатое строение); 3) кровоснаб-жение опухоли по периферическому или осевому типу, т.е. разветвление сосудов, питающих гемангиому
Лечение гемангиом может быть оперативным и консервативным.
Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда можно удалить опухоль целиком в пределах здоро-вых тканей без косметического ущерба. При расположении геман-гиом на лице (нос, околоушная об-ласть) это не всегда удается.
Склерозирующую терапию по методике полной одномоментной инфильтрации сосудистого новообразования 70 % спиртом целесообразно применять у детей только при небольших кавернозных гемангиомах и венозных дисплазиях, локализующихся в области слизистой оболочки полости рта, губ, языка и околоушно-жсвательной области
Криодеструкция (локальное замораживание) эффективна преимущественно при капиллярных формах гемангиом. Криодеструкцию проводят специальным аппликатором жидким азотом
Электрокоагуляция
Гормонтерапия (преднизолон, стероидн), СВЧ
18) Лимфангиома
Хирургический метод является ведущим методом лечения лимфан-гиом лица, полости рта и шеи. Принцип хирургического лечения —- радикальное удаление ново-образования неосуществим при расположении этой опухоли на лице и языке и возможен только при ограниченных формах. Объем оперативного вмешательства зави-сит от степени выраженности опу-холи в пораженной области. Прове-дение хирургического лечения при обширных лимфангиомах лица и шеи целесообразно в возрасте стар-ше 1 года. После воспаления опухо-ли ее удаление следует осуществ-лять не ранее чем через 3—4 нед после клинического выздоровления ребенка.
При воспалении лимфангиомы ли-ца, полости рта и шеи необходимы:
• противовоспалительная медика-ментозная терапия препаратами, уменьшающими проницаемость сосудистой стенки (растворы ка-льция хлорида, кальция глюконата,аскорутин), протеолитические ферменты, дегидратационная те-рапия;
• антибактериальная терапия суль-фаниламидными препаратами, антибиотиками;
• борьба с общей интоксикацией организма путем коррекции во-дно-солевого обмена переливани-ем изотонического раствора на-трия хлорида, полиглюкина, ге-модеза;
• гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами;
• общеукрепляющее лечение;
• пункция опухоли с аспирацией содержимого (по показаниям);
• гирудотерапия.
Местно применяют повязки с мазями противовоспалительного и антибактериального действия на гидрофильной основе.
При воспалении лимфангиомы языка и слизистой оболочки поло-сти рта предусматривают регуляр-ную обработку полости рта анти-септическими растворами: 0,25 % раствором перекиси водорода, 0,5 % раствором перманганата калия, 0,2 % раствором хлоргекси-дина с последующей обработкой кератопластическими препаратами — маслом шиповника, облепихи. Курс лечения в среднем 7— 10 дней
Лимфангиомы по морфологиче-скому строению бывают капилляр-но-кавернозными, кавернозными, кистозными, кистозно-кавернозны-ми, по степени роста — ограничен-ными, диффузными, поверхност-ными, глубокими, по локализации — в области лица, шеи, поло-сти ртаЭта опухоль может локализоваться в одном анатомическом сегменте или распространяться на несколько соседних областей. На шее наибо-лее частой ее локализацией являет-ся поднижнечелюстная, позадиче-люстная и надключичная области, нередко с распространением на об-ласть лица, дна полости рта и язы-ка. На лице она наиболее часто по-ражает верхнюю губу, щечную и околоушную области и нередко язык.
Клиническая картина лимфангио-мы у детей зависит от ее локализа-ции, анатомо-топографических особенностей пораженной области, размера, распространения и гисто-логической структуры.
Лимфангиома лица. При изолиро-ванном поражении верхней губы (рис. 12.16), как правило, определя-ется припухлость половины губы мягкой тестоватой консистенции, безболезненная при пальпации, без четких границ, распространяющая-ся в область носогубной борозды, что вызывает сглаженность послед-ней. При незначительном пораже-нии увеличивается толщина губы, при более выраженном — заметно увеличение продольного и поперечного ее размеров. Красная кайма губы расширена, угол рта растянут и опущен.
Основным клиническим (патогно-моничным) диагностическим признаком лимфангиомы считается наличие на слизистой оболочке полости рта, губы единичных или множе-ственных пузырьков, наполненных прозрачным или кровянистым со-держимым и рассеянных по поверхности слизистой оболочки губы или сгруппированных по линии смыкания губ
Лимфангиома щечной области представляет собой опухолевидную припухлость без четких границ, переходящую в неизмененные окружа^ ющие ткани, мягкой тестоватой
консистенции, безболезненную при пальпации. При наличии крупных морфологических структур (кистоз-но-кавернозной формы) лимфан-гиома может контурироваться и вы-бухать кнаружи или в сторону пред-дверия полости рта. Цвет кожных покровов над новообразованием чаше всего не изменен. Однако воз-можен синеватый оттенок кожи за счет просвечивания содержимого поверхностно расположенных круп-ных полостей. При этом наблюдает-ся симптом зыбления и возможна подчеркнутость сосудистого рисун-ка подкожных вен вследствие атро-фии жировой клетчатки.
19) Киста челюстей
Кисты челюстей (МГКО серии № 5, 6) разделяют на три группы: неэпителиальные (аневризмальная и простая костная киста), эпители-альные — эволюционные (пороки развития челюстей и зачатков зу-бов) и воспалительного генеза (от молочных или постоянных зубов).
Неэпителиальные кисты. Анев-ризмальная костная киста выявля-ется на нижней челюсти в области интактных зубов, наиболее часто в возрасте 12—15 лет. Она характеризуется быстрым нарастанием деформации, выбухающей в вестибулярную сторону. Поверхность ее как правило, гладкая, иногда элас-тичная за счет резкого истончения наружной кортикальной пластинки кости, пальпация не болезненна. В полости рта также вздута альвео-лярная часть в месте ее расположе-ния. Слизистая оболочка рта не из-менена, моляры могут быть по-движны. Патогенез кист изучен плохо. Полость кисты выстлана оболочкой из фиброзной ткани без эпителия, содержащей остеобласты и остеокластические клетки. В свя-зи с этим их ранее рассматривали в группе остеобластокластом (кистоз-ная форма). Киста может иметь прозрачное содержимое, но иногда бывает наполнена геморрагической жидкостью. При рентгенологическом исследовании она обнаруживается в виде очага просветления кости с четкими границами в форме одной или нескольких кист
Лечение заключается в удалении кист и проведении костной пласти-ки при значительном истончении кости челюсти.
Простая костная киста {травматическая, геморрагическая) встречается у детей на нижней челюсти в период интенсивного роста скелета (12—14 лет), не сопровождается де-формацией челюсти и обнаружива-ется случайно при рентгенологиче-ском исследовании костей лица. Патогенез изучен недостаточно, многие считают кисту результатом интенсивного роста скелета, при котором губчатое вещество кости не успевает перестроиться и обра-зуются костные полости, не полностью минерализованные (лаозеров-ские зоны). Такие же кисты описа-ны в эпифизах трубчатых костей. Киста не имеет оболочки и жидко-го содержимого, при этом костные трабекулы свободно располагаются в полости. В отдельных случаях киста выполнена геморрагическим со-держимым. На рентгенограмме ки-ста выявляется в виде очага про-светления кости без четких границ, распространяется вдоль губчатого вещества кости, имеет овально-вы-тянутую с неровными контурами полость, на фоне которой прое-цируются корни зубов; зубы — ин-тактные; при одонтометрии патология не обнаруживается.
Дифференцируют неэпителиальные кисты от воспалительных корневых кист, гигантоклеточной опухоли, амелобластомы. Лечение хирургическое. Эпителиальные кисты — порок развития челюстей и зубов. Неодон-тогенная глобуло-максиллярная киста развивается в месте слияния резцовой кости с боковыми отделами альвеолярного отростка верхней челюсти, имеет веретенообразную форму, располагается между клыком и вторым резцом либо между центральным и боковым резцами. Корни формирующихся зубов изог-нуты и охватывают кисту, что явля-ется ее характерным рентгенологи-ческим признаком. При этих кистах отсутствует выбухание кортикаль-ной кости в местах ее расположе-ния. Киста нередко обнаруживается случайно. Зубы, прилегающие к ней, интактны.
Лечение. Показано полное удаление оболочки кисты.
Срединная небная и носонебная кисты {киста резцового канала) располагаются по линии соединения небных отростков верхней челюсти и в области резцового канала.Возникают в результате аномалии развития Данной области, у детей встречаются редко. Обнаруживаются при воспалении. Эти кисты характеризуются появлением эластичного выбу-хания по ходу небного шва за центральными резцами. Если зубы интактны, то рентгенологически четко прослеживается периодонтальная щель. Оболочка кисты состоит из многослойного плоского эпителия, содержимое — жидкость желтоватого цвета. Эти кисты дифференцируют от поднадкостничного абсцесса неба, кист резцового сосочка Лечение. Полное удаление обо-лочки кисты.
20) ВНЧС
1. Первично-костные повреждения и
заболевания сустава.
1.1. Врожденная патология ВНЧС.
1.2. Воспалительные заболевания суставных концов костей: остеоартрит;неоартроз;
вторичный деформирующий остеоартроз;костный анкилоз.
2. Функциональные заболевания ВНЧСи их исходы в подростковом возрасте.
2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС:привычный вывих;болевой синдром дисфункции.
2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первичнхрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункциисустава:артрит (острый, хронический); деформирующий юношеский артроз.
11.1. Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава
Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложения в возрасте 12—14 лет. Из анамнеза выявляется наличие «щелчков», существующих в течение не-скольких лет в области ВНЧС, воз-никающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Редко выявляется незначительная асимметрия за счет гемиги-пертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наибо-лее часто наблюдается двусторон-нее поражение ВНЧС. При клини-ческом осмотре и пальпации области ВНЧС отмечают увеличение экскурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опускании ее различной степени выраженности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смещение нижней челюсти при максимальном ее опускании). При одностороннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем — сначала в сторону менее пораженного сустава.
Для подтверждения диагноза не-обходимо проведение дополнительных методов исследования: рентге-нологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном положении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фоногра-фического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.
Детям с сопутствующей пато-логией или дисфункцией суставов опорно-двигательного аппарата показана консультация травмато-лога-ортопеда.
На томограммах при привычном положении нижней челюсти выяв-ляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с пе-редним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологического процесса. На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется увеличение экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вер-шины суставного бугорка (рис. 11.10).
При анализе электромиограмм обнаруживается повышение сило-вой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравне-нию с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдель-ные высокоамплитудные и кратко-временные колебания, которые со-ответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.
Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекторию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе
ВНЧС у всех детей происходит резкое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографиче-ское исследование является неин-вазивным, безболезненным методом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.
Лечение комплексное, определенными курсами. Детям необходимо назначать меры общеохранительного типа (щадящая диета), про-тивовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (сали-цилаты, антигистаминные, препараты кальция) и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физио-терапии (без лекарственных препаратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо продолжать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутрисуставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не проводят.
21) Удаление зуба
Этапы операции:
• отсепаровка тканей десневого края;
• наложение щипцов (за экватор молочного зуба);
• смыкание щипцов;
• круговые или боковые движения зуба и полное освобождение его от зубной связки и связок периодон-та (при резких движениях может произойти перелом корня зуба);
• выведение зуба из лунки (всех молочных зубов в сторону преддверия полости рта) с соблюдением осторожности, так как возможен перелом наружной стенки альвеолярного отростка;
• сближение краев лунки пальцами под тампоном;
• наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удаленного зуба (примерно 10—15 мин). Больной не должен накусывать тампон и не оставлять его во рту! Тампоном легко разрушается сгусток, раздавливаются края лунки и возможна аспирация тампона;
• назначения и рекомендации родителям
Периодонтит. Удалению подлежат молочные и постоянные зубы, разрушенные кариесом и потерявшие анатомическую и функциональную ценность. Исключение составляют однокорневые постоянные зубы, которые можно сохранить после пломбирования корневого канала. Исходя из опыта клинических наблюдений, следует расширить показания к удалению многокорневых молочных зубов. Опыт показывает, что в детском возрасте около 90 % корневых кист воспалительного происхождения и около 80 % одонтогенных остеомиелитов обнаруживаются в области молочных и первого постоянного моляра, как правило, подвергавшихся многократному, но безуспешному лечению. Очаги хронического воспаления в периодонте молочных моляров нередко вызывают гибель зачатков постоянных зубов.
Перечисленные выше осложнения позволяют считать неоправданым настойчивое сохранение молочных моляров при безуспешном лечении с целью предотвращения деформации зубного ряда. Раннее удаление молочных моляров у детей не вызывает недоразвития челюстей, а своевременное съемное протезирование зубного ряда предупреждает смещение премоляров и первого постоянного моляра. Если после раннего удаления молочных моляров развилась деформация зубного ряда, ее устраняют ортодонти-ческим методом.
Клинические и рентгенологические показания к удалению молочных моляров при хроническом периодонтите: а) неэффективность консервативного лечения хронического периодонтита, которое сопровождается обострением хрони-ческого воспаления; б) распространение очага воспаления на межкорневое пространство и фолликул зуба; в) гибель зачатка постоянного зуба.
Одонтогенный периостит. При остром гнойном периостите молочные зубы подлежат обязательному удалению. Операцию удаления зуба и вскрытие поднадкостничного абсцесса во времени следует объединить в одно хирургическое вмешательство. Постоянные зубы удаляют при потере ими анатомической и функциональной ценности.
При хроническом продуктивном периостите придерживаются такой же лечебной тактики, как и при хроническом остеомиелите.
Одонтогенный остеомиелит. При остром и хроническом остеомиелите молочные и многокорневые постоянные зубы, явившиеся причиной заболевания, подлежат Удалению. При остром остеомиелите удаление зуба и неотложную хирургическую помощь нужно проводить одновременно. Если же постоянный многокорневой 3Уб разрушен кариесом и врач не может удалить его при однократном наложении щипцов (планируется разъединение корней, использование элеваторов, трепанация кости альвеолы и т.д.), удаление зуба следует отсрочить. У этих больных вскрывают абсцесс или флегмону, а зуб удаляют после стихания острых воспалительных симптомов.
При остром и хроническом остеомиелите однокорневые постоянные зубы можно сохранить, эффект при их эндодонтическом лечении наблюдается у 80 % больных [Боровский Е.В., 1997], при безуспешности лечения их также удаляют.
Удалению подлежат и погибшие зачатки постоянных зубов.
Одонтогенные абсцессы и флегмоны. Острые гнойные воспалительные очаги в мягких тканях лица и полости рта являются показанием к удалению «причинных» молочных и многокорневых постоянных зубов. Врачебная тактика при удалении постоянных зубов такая же, как и при остром остеомиелите.
Показания к удалению зубов при травме зубов и челюстей. При полном вывихе, переломах коронок и корня молочные зубы подлежат удалению. Постоянные зубы удаляют при переломах корня на уровне средней его части и продольных переломах корня. Молочные и инфицированные постоянные зубы, находящиеся в линии перелома, удаляют при оказании первой хирургической помощи.
Постоянные интактные зубы, расположенные в линии перелома, удаляют только в тех случаях, когда они мешают репозиции костных отломков.
Удаление зуба 2
Удаление зубов по ортодонтиче-ским показаниям. Молочные зубы удаляют при задержке физиологического рассасывания корней в целях нормализации сроков прорезывания постоянных зубов. При орто-донтическом лечении удаляют сверхкомплектные зубы. В отдельных случаях удаляют зубы, имеющие врожденную анатомическую несостоятельность коронки.
Оказание помощи при осложнениях, возникающих при удалении постоянных зубов:
1) при переломе корня зуба производят удаление остатков с помощью щипцов, элеваторов;
2) при переломе края альвеолярного отростка показано удаление осколков из лунки кюретажной ложкой;
3) при вскрытии верхнечелюстной пазухи проводят ушивание лунки зуба, тампонаду наружной трети лунки йодоформным тампоном с изготовлением защитной пластинки, закрывающей вход в лунку зуба, и противовоспалитель-ную терапию;
4) при продвижении корня в верхнечелюстную пазуху необходимы рентгенологический контроль, при развитии воспаления верхнечелюстной пазухи — госпитализация для удаления корня и проведения радикальной операции на этой пазухе;
5) при вывихе ВНЧС показаны выправление вывиха и дальнейшее лечение сустава;
6) при кровотечении из лунки удаленного зуба (из травмированных участков десневого края, со дна лунки, из межлуночковых костных перегородок):
а) анализ крови на свертываемость и время кровотечения;
б) обезболивание и туалет, осмотр лунки:
• тампонада лунки, введение гранулированного КП-3 на дно до у2 глубины;
• сдавление костных перегородок;
• ушивание травмированного края десны;
• противовоспалительная терапия и назначение препаратов, повышающих свертываемость крови;
• при неэффективности перечисленных выше мероприятий показано стационарное лечение;
7) при альвеолите (луночковые боли) — струйное промывание растворами антисептиков, нежный кюретаж лунки, введение в лунку антисептиков, антибактериальных и обезболивающих препаратов, физиотерапевтические процедуры.
Показания к протезированию после удаления зубов:
1) после удаления блока молочных зубов, если до прорезывания постоянных осталось 1 — 1,5 года и более;
2) при врожденной несовершенности эмали, дентина, патологической стираемости, микродентия (после консультации ортодонта);
3) после травмы (когда удалены молочные зубы и поврежденные зачатки постоянных зубов).
Операция удаления молочных и постоянных зубов с сформированными и несформированными корнями относится к одному из самых распространенных видов профессиональной деятельности детского врача-стоматолога поликлиники, стационара, специализированных отделени<