В одном французском медицинском журнале я прочел шутку. Больной жалуется: - «Доктор, у меня болит колено» - «Это от возраста» - «Какой вздор! Другому колену тоже девяносто лет, но оно не болит!»
Увы, многие врачи привыкли относиться к значительной части стариковских жалоб без особого внимания, объясняя их возрастом. Тут болит, там болит, пошатывает при ходьбе, плохая память… Чем перечислять свои недомогания и отнимать время у врача, загляните в паспорт! Мы не волшебники, старость не лечим! Однако только что приведенный диалог очень ясно показывает, что имеется большая разница между недомоганиями, как неизбежными спутниками старости, и болезнями, число которых в преклонном возрасте увеличивается, но которые поддаются лечению. Вопрос этот заслуживает более подробного рассмотрения.
Работая в громадной Боткинской больнице в Москве, я всегда посещал патологоанатомическое отделение, когда там происходило вскрытие трупов из нашего терапевтического отделения. Меня ужасно удивляло, что мозговые сосуды тех пожилых больных, которым мы при жизни без особых размышлений ставили диагноз «атеросклероз мозговых сосудов», очень часто оказывались тонкостенными, полупрозрачными, мягкими и без малейших признаков стеноза! Правда, диагноз этот мы, молодые клинические ординаторы, ставили, как сопутствующий, тогда как основной диагноз был совсем другой – лейкоз, ревматический порок сердца, эмфизема легких и т.п. Но нас приучали к тому, что заключительный диагноз должен быть подробным и включать все, даже незначительные отклонения от нормы. Впрочем, изредка бывали случаи, когда поражение мозговых сосудов было очевидным, скажем, кровоизлияние в мозг. Но обычно главным основанием для такого диагноза при жизни служило снижение памяти или интеллекта. Недаром, всем знакомо пренебрежительное выражение «старый склеротик».
Итак, диагноз «атеросклероз мозговых сосудов» мы ставили очень часто, почти каждому больному старше 50-60 лет. Но в секционном зале атеросклеротические изменения мозговых сосудов я видел редко. А уж такую степень их поражения, которую обнаружили у В.И.Ленина, когда прикосновение ланцета к окаменевшим (кальцифицированным) артериям вызывало стук, я не встретил ни разу.
Очутившись как-то наедине со своим шефом Б. Е. Вотчалом, я поделился с ним своим недоумением и спросил, каковы же, по его мнению, клинические признаки мозгового атеросклероза. Он, как мне показалось, нехотя, сказал, что такими признаками должны являться быстрое утомление при умственной работе и расстройства сна. Сначала такое объяснение мне очень понравилось тем, что Борис Евгеньевич, как всегда, привлек физиологическую подоплёку проблемы. Но дальнейшие размышления заставили меня усомниться в таком объяснении. Действительно, если память является продуктом деятельности всего мозга в целом, то при ослаблении памяти мы должны были бы находить стенозирование всех или почти всех мозговых артерий; если же за функцию памяти отвечает только какой-то определенный участок головного мозга, то на вскрытии мы должны были бы часто находить атеросклероз именно тех сосудов, которые питают этот, ответственный за память, строго определенный участок головного мозга. Оба эти предположения не соответствуют действительности… Неудовольствие, с которым мой шеф изложил свою точку зрения, показывало, что вопрос этот не был ясен до конца даже ему…
Впоследствии я пришел к заключению, что говорить о церебральном атеросклерозе мы можем только в тех случаях, когда имеются клинические признаки ОЧАГОВОГО поражения головного мозга. Ситуация здесь точно такая же, как при ишемической болезни сердца, где главные признаки также являются очаговыми, а именно, не только инфаркт миокарда, но и стенокардия, поскольку она исчезает при ликвидации стеноза, возникшего в каком-то конкретном участке коронарных артерий.
Если мои рассуждения справедливы, то снижение памяти, которое у пожилых людей мы наблюдаем почти всегда, не только не является признаком церебрального атеросклероза, но и вообще не имеет никакого отношения к этому процессу. Тогда почему же у стариков слабеет память?
Сначала поставим более простой вопрос: почему в олимпийских играх участвуют только молодые спортсмены? Ответ ясен – их результаты лучше, чем у спортсменов в возрасте 30, 40 и более лет. Но почему? Закономерное снижение спортивных результатов с возрастом нельзя объяснить тем, что у всех спортсменов начинают сужаться сосуды сердца, легких или каких-то других органов вследствие атеросклероза: многие спортсмены и в очень пожилом возрасте остаются совершенно здоровыми людьми. Это начало совсем другого процесса - СТАРЕНИЯ. Здоровый человек в пятьдесят лет не может пробежать стометровку столь же быстро, как его восемнадцатилетний соперник, но не потому, что артерии его сердца или скелетных мышц уже начали сужаться вследствие атеросклероза, а потому, что его сердце, легкие, печень, короче, все его органы и системы начали попросту СТАРЕТЬ и потому СЛАБЕТЬ. Точно также стареет и головной мозг. Не случайно свои эпохальные открытия Ньютон и Эйнштейн совершили в молодом возрасте, точно также, как свои величайшие художественные произведения Лев Толстой и Людвиг Бетховен создали в молодости, в расцвете своих творческих сил.
Впрочем, это не значит, что мы, врачи, совсем не можем помочь стареющему человеку. Но для этого надо ясно понимать, на что мы в действительности можем воздействовать, а какие попытки заранее обречены на неудачу. Например, некоторые врачи уверены, что если пожилой человек жалуется на тяжесть в голове или на плохую память, то достаточно снизить уровень «плохого» холестерина в крови или дать новейшее сосудорасширяющее лекарство, и всё пройдет. Жизнь показывает тщетность этих попыток. Но вместо того, чтобы задуматься о том, с тем ли врагом мы боремся, мы ожидаем от фармацевтических фирм еще более сильных и еще более дорогих «противосклеротических» средств и готовы разорить бедного пенсионера, воюя с болезнью, которой нет…
Только у небольшой части наших пациентов функции всего организма в целом или каких-то его частей и тканей слабеют действительно в результате нарушенного местного кровоснабжения, как например, ишемическая болезнь сердца, перемежающая хромота или истинный атеросклероз каких-то мозговых сосудов. В этих случаях доктор действительно имеет дело не со старостью, а с четко очерченной БОЛЕЗНЬЮ. В такой ситуации действительно оправданы попытки расширить суженные сосуды с помощью лекарств или хирургических вмешательств. В большинстве же случаев перед нами не проблема ухудшенного кровоснабжения («склероз»), а закономерный, физиологический процесс старения, который охватывает весь организм, все его органы, ткани и отдельные клетки. В этой ситуации бесплодны не только попытки расширить кровеносные сосуды, но и попытки улучшить биохимию стареющего организма с помощью различных диет, витаминов или каких-то чудодейственных пищевых добавок.
Я слышу негодующие возгласы практических врачей: «А вот я давал(а) своим склеротикам то-то и то-то, и им становилось лучше!» Скажу на это, что я и сам практик. Более того, я и сам иногда назначаю поливитамины или что-нибудь из новейших средств с обложки медицинского журнала, которые, якобы, улучшают питание мозговых клеток. Правда, делаю я это совсем не потому, что меня убедила (правильнее сказать – соблазнила) статья в последнем номере медицинского журнала, которая расхваливает это лекарство, а совсем по другой причине.
Еще основоположник патофизиологии Клод Бернар (1813-1878) установил, что все клетки нашего организма находятся в наилучшей среде, которая только возможна именно для них, и в организме имеются тысячи механизмов для поддержания этого постоянства внутренней среды (гомеостаз). Поэтому попытки улучшить эту среду добавлением калия, АТФ, микроэлементов и прочих веществ напоминают попытки создать для грудных младенцев питание, которое было бы лучше, чем грудное молоко матери.
Но тогда почему же всевозможные новейшие средства, которые, якобы, оказывают благотворное действие на процессы старения, действительно нередко помогают, хотя, казалось бы, старость – это необратимый процесс, неумолимо идущий только в одном направлении? Ключиком является совет, который можно часто услышать у бывалых врачей: «Торопитесь использовать новое лекарство, пока оно не вышло из моды».
Дело в том, что действие ЛЮБОГО лекарства на человека ВСЕГДА складывается из двух компонентов: психологического и фармакологического. Вся профессиональная деятельность врача (расспрос, обследование, выписывание рецепта, успокаивающие и бодрящие слова) порождает у больного сознание, что сейчас он получит лекарство, которое специально предназначено для лечения именно его болезни. У него возникает ощущение, что помощь уже близка, что лечение вот-вот начнется, и ему станет лучше. На самом деле, лечение (его психологическая часть) уже началось, и больному уже становится легче, хотя пока еще ни одна молекула лекарства не поступила в его организм. Только после этого наступает вторая - фармакологическая - фаза лечебного процесса. Специальные многочисленные исследования показывают, что доля этого психологического улучшения в общем процессе лечения до удивления велика: 20 – 40% (J Med Philos (2011) 36 (1): 69-78; Lancet Neurology 2004; 3:679-84; New Trends Clin. Psychopharmacol. 1991, vol. 5, P49-56). Вот почему эффективность каждого нового лекарства в первое время оказывается больше, чем впоследствии (эффект плацебо). В дальнейшем, когда практика показывает, что это новое лекарство мало или совсем не эффективно при длительном его применении, «мода» на него проходит, и врачи перестают пользоваться им.
Разумеется, всё сказанное вовсе не означает, что жалобы и недуги, вызванные старостью, лечить (вернее, облегчать) нечем. Но это уже другой вопрос…
Норберт Александрович Магазаник