Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках. (форма бланка)
1. Место ДТП
![]() |
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом) | |||||||||||||||||||||||||
2. | Дата ДТП | . | . | : | 3. Количество поврежденных ТС | ||||||||||||||||||||
день, месяц, год | часы, минуты | число | |||||||||||||||||||||||
4. | Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения) | погибших | |||||||||||||||||||||||
число | число | ||||||||||||||||||||||||
5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения | Да | Нет | |||||||||||||||||||||||
нужное отметить | |||||||||||||||||||||||||
6. | Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В") | Да | Нет | другому имуществу | Да | Нет | |||||||||||||||||||
нужное отметить | нужное отметить |
7. Свидетели ДТП:
![]() |
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
![]() | |||||||
![]() | ![]() | ![]() |
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД | Нет | Да |
нужное отметить номер нагрудного знака
![]() |
Транспортное средство "А" *
9. Марка, модель ТС Идентификационный номер (VIN) ТС
![]() | |||||
![]() | |||||
![]() | |||||
![]() |
Государственный регистрационный знак ТС
![]() | ![]() |
Свидетельство о регистрации ТС
серия номер
10. Собственник ТС
![]() |
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес
![]() | ||
![]() |
11. Водитель ТС
![]() |
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||
день, месяц, год | |||||||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||
Водительское удостоверение | |||||||||||||||||||||
серия | номер | ||||||||||||||||||||
Категория | . | . | |||||||||||||||||||
ABCDE | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
![]() |
(доверенность, договор аренды, путевой
лист и т.п.)
12. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
![]() | ![]() |
Страховой полис
серия номер
Действителен до | . | . | ||||||||
день, месяц, год | ||||||||||
ТС застраховано от ущерба | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
"А" | 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В" | ||||||
ТС находилось на стоянке, парковке, | |||||||
обочине и т.п. в неподвижном состоянии | |||||||
Водитель отсутствовал на месте ДТП | |||||||
Двигался на стоянке | |||||||
Выезжал со стоянки, с места парковки, | |||||||
остановки, со двора, второстепенной дороги | |||||||
Заезжал на стоянку, парковку, во двор, | |||||||
на второстепенную дорогу | |||||||
Двигался прямо (не маневрировал) | |||||||
Двигался на перекрестке | |||||||
Заезжал на перекресток | |||||||
с круговым движением | |||||||
Двигался по перекрестку | |||||||
с круговым движением | |||||||
Столкнулся с ТС, двигавшимся | |||||||
в том же направлении по той же | |||||||
полосе | |||||||
Столкнулся с ТС, двигавшимся | |||||||
в том же направлении по другой | |||||||
полосе (в другом ряду) | |||||||
Менял полосу | |||||||
(перестраивался в другой ряд) | |||||||
Обгонял | |||||||
Поворачивал направо | |||||||
Поворачивал налево | |||||||
Совершал разворот | |||||||
Двигался задним ходом | |||||||
Выехал на сторону дороги, | |||||||
предназначенную для встречного | |||||||
движения | |||||||
Второе ТС находилось слева от меня | |||||||
Не выполнил требование | |||||||
знака приоритета | |||||||
Совершил наезд (на неподвижное ТС, | |||||||
препятствие, пешехода и т.п.) | |||||||
Остановился (стоял) на | |||||||
запрещающий сигнал светофора | |||||||
Иное (для водителя ТС "А"): | |||||||
Иное (для водителя ТС "B"): | |||||||
Указать количество отмеченных | |||||||
клеток | |||||||
17. | Схема ДТП |
Транспортное средство "В" **
9. Марка, модель ТС Идентификационный номер (VIN) ТС
![]() | |||||
![]() | |||||
![]() | |||||
![]() |
Государственный регистрационный знак ТС
![]() | ![]() |
Свидетельство о регистрации ТС
серия номер
10. Собственник ТС
![]() |
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес
![]() | ||
![]() |
11. Водитель ТС
![]() |
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||
день, месяц, год | |||||||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||||
Водительское удостоверение | |||||||||||||||||||||
серия | номер | ||||||||||||||||||||
Категория | . | . | |||||||||||||||||||
ABCDE | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
![]() |
(доверенность, договор аренды, путевой
лист и т.п.)
12. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
![]() | ![]() |

Страховой полис
серия номер
Действителен до | . | . | ||||||||
день, месяц, год | ||||||||||
ТС застраховано от ущерба | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
14. Характер и перечень видимых | 14. Характер и перечень видимых | |||||||
поврежденных деталей и элементов | поврежденных деталей и элементов | |||||||
1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц. | 2. Направление движения ТС "А" | |||||||
и "В". | 3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положение | |||||||
ТС "А" и "В". | 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка. | |||||||
15. Замечания
![]() | |||
![]() | |||
![]() |
Подпись водителя ТС "А"*
* Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС.
18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17
Водитель ТС "А" | Водитель ТС "В" | |
(подпись) | (подпись) |
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудни-ков ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
15. Замечания
![]() | |||
![]() | |||
![]() |
Подпись водителя ТС "В"**
** Составляется водителем транспортного средства "В" в отношении своего ТС.
1. Транспортное средство | "А" | "В" | ||
нужное отметить |
2. Обстоятельства ДТП
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() | ||||
![]() |
3. ТС находилось под управлением
собственника ТС
![]() | |
![]() |
иного лица, допущенного к управлению ТС
![]() |
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() |
5. Повреждения иного имущества, чем ТС Наименование
![]() |
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит
![]() |
(заполняется при наличии сведений)
![]() | ![]() |
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | Да | Нет |
если "Нет", то где сейчас находится ТС | ||
7. Примечание:
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() | |
![]() |
“ | ” | г. | ( | ) | ||||||
(дата заполнения) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
С приложением |
*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.