АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода.
Цели акушерских операций могут быть разными: прерывание и сохранение беременности, исправление положения и предлежания плода, подготовка родовых путей, оперативное родоразрешение абдоминальным путём и через естественные родовые пути, уменьшение объёма и размеров мёртвого плода, остановка кровотечения, восстановление родовых путей в связи с их повреждением.
Выбор акушерской операции осуществляется исходя из интересов как матери, так и плода.
Операции, сохраняющие беременность
Применяются при истмико-цервикальной недостаточности (несостоятельность шейки матки), которая является одной из причин невынашивания беременности, т.к. при этом плодное яйцо лишено необходимой опоры в нижнем отделе матки.
Для сохранения беременности на шейку матки в 13-27 недель в области внутреннего зева накладывают циркулярный шов (существуют различные модификации), сужающий истмическую часть матки. В последующем беременную госпитализируют в критические сроки, когда прерывались предыдущие беременности и в 37-38 недель для снятия шва.
Операции искусственного прерывания беременности
Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Искусственный аборт (abortus artificialis) – аборт, вызванный преднамеренно воздействием непосредственно на плодное яйцо, плодовместилище, организм беременной. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и с обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 недель беременности; по социальным показаниям (например: многодетность, смерть мужа во время беременности, развод во время беременности и т.п.) - до 21 недель 6 дней, а при наличии медицинских показаний (заболевания беременной при которых беременность угрожает жизни и здоровью) и согласия женщины - независимо от срока беременности. По собственному желанию женщины беременность прерывают в сроке до 12 недель при предъявлении направления из женской консультации.
|
|
Классификация медицинских абортов:
По времени проведения выделяют ранний (до 12 недель) и поздний (с 12 до 21недель 6 дней) аборт.
По методу проведения:
1) Медикаментозный
2) Хирургический:
- вакуум-аспирация («мини-аборт»);
- дилатация и кюретаж (выскабливание);
- дилатация и эвакуация;
- искусственные роды.
Выбор того или иного метода зависит от срока беременности и от возможностей конкретной медицинской организации.
Противопоказания для медицинского аборта:
- Воспалительные процессы половых органов.
- Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации.
- Острые инфекционные заболевания.
- Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды.
- Срок менее 6 месяцев после предшествующего прерывания беременности.
- Перед проведением аборта необходимо: подтвердить срок беременности и провести гинекологическое исследование; провести лабораторные исследования (клинический анализ крови; общий анализ мочи; определение группы крови и резус-фактора; исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С; анализ свёртывающей системы крови (по показаниям); мазок на степень чистоты); УЗИ органов малого таза; консультацию терапевта.
|
|
Хирургические методы:
Вакуум-аспирация («мини-аборт»).
В I триместре до 5 недель беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют вакуум– аспирацию. Используют шприц и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.
Вакуум-аспирация также является подходящим методом хирургического прерывания беременности сроком до 12 недель беременности. Вакуум-аспирация до 7 недель беременности должна быть выполнена с соответствующей осторожностью для обеспечения полного аборта, в том числе и с проверкой аспирационной ткани. Вакуум-аспирация может быть выполнена от 14 до 16 недель (по медицинским показаниям) беременности; канюля большого диаметра и всасывающая трубка могут потребоваться для выполнения процедуры без использования щипцов для удаления крупных частей плода. Во время вакуум-аспирации матка должна быть опорожнена с помощью всасывающей канюли и тупыми щипцами (если требуется). Процедура не должна завершаться рутинно кюретажем. Доступ к ультразвуку во время вакуум-аспирации рекомендуется, но не требуется в рутинной практике для несложных процедур.
|
|
Хирургический аборт (дилатация и кюретаж (выскабливание))
Этот вид аборта считается опасным и не может быть применен рутинно. Удаление плодного яйца в сроки 6–12 недель производят путём выскабливания стенок полости матки в условиях гинекологического стационара с круглосуточной анестезиологической и хирургической помощью в полном объеме.
Подготовка к операции
В день операции утром запрещают прием пищи и воды. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактически в\в введение цефазолина 2,0гр за 1-2 часа до инвазивных вмешательств.
Методы обезболивания - наркоз внутривенный.
Техника операции: медицинский аборт выполняют в операционной в положении женщины на гинекологическом кресле.
Набор инструментов включает:
- влагалищные зеркала,
- пулевые щипцы,
- маточный зонд,
- комплект расширителей Гегара № 4–12,
- кюретки № 6, 4, 2,
- щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг),
- пинцет (или корнцанг),
- стерильный материал.
Последовательность действий при операции:
1) Проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.
2) Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором повидон йод или другим антисептиком.
3) Вводят зеркала во влагалище.
4) Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio).
5) Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12.
6) Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.
7) Удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.
В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощущают хруст, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 недель составляет около 150 мл.
Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших).
Пациентки должны быть информированы о возможных осложнениях аборта (кровотечение, перфорация, травма шейки матки) и возможных отдалённых последствиях операции (бесплодие).