Пациентка: М., 85 лет
Диагноз
Основной: ОНМК по ишемическому типу в ПКБ от 24.06.19 острейший период, кардиоэмболический вариант, левосторонний гемипарез, умеренное оглушение, дизартрия
Фон: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолическая форма, с высоким риском ТЭО (CHADS2VASc 5 баллов). Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2 степени, риск 4 (очень высокий).
Осложнение основного: ХСН с сохраненной фракцией выброса (56%), II А стадия, ФК (?)
Сопутствующее: Хронический гастродуоденит, ремиссия
CHADS2VASc: Женский пол (+1), Возраст более 75(+2), АГ (+1), СН клиника/снижение ФВ (+1)
• Шкалу CHADS2 рекомендуется использовать для первоначальной оценки риска инсульта у больного с неклапанной ФП. Если сумма баллов по шкале CHADS2 равна, по крайней мере, двум, то такому пациенту, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется терапия антагонистами витамина К (целевой диапазон МНО 2,0-3,0).
HAS-BLED — шкала для оценки риска кровотечений (1 балл: возраст больше 65. Но приём ЛП усиливающих крт?)
1. гипертония – неконтролируемая, систолическое АД больше 160 мм.рт.ст. – 1 балл
2. Нарушение функции печени – цирроз, нарушения в печеночных пробах: билирубин больше 2 норм+ АЛТ/АСТ/ЩФ больше 3 норм. – 1 балл
3. Нарушение функции почек – диализ, трансплантация почки, креатинин больше 200 мкмоль/л. – 1 балл.
4.Инсульт в анамнезе – особенно лакурарный – 1 балл
5. Кровотечения – большие кровотечения в анамнее (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям - 1балл.
6. Лабильное МНО - <60% времени в терапевтическом диапазоне, высокое МНО – 1 балл
7. Возраст старше 65 лет – 1 балл
8. Прием лекарств – прием ЛС, усиливающих кровотечение: НПВП, антиагреганты – 1 балл
9. Злоупотребление алкоголем –больше 8 рюмок в неделю – 1 балл.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: Результат в 3 балла и более ассоцирован с высоким риском развития кровотечения.
Результат в 2 балла и менее - нет значимого повышения риска кровотечений, но необходим тщательный контроль.
Основной: ОНМК по ишемическому типу в ПКБ от 24.06.19 острейший период, кардиоэмболический вариант, левостороний гемипарез, умереное оглушение, дизартрия
Диагноз на основании данных:
Острейший период (первые 5 суток)/
- Острый период - до 28 суток
- Ранний восстановительный период - до 6 месяцев
- Поздний восстановительный период - до 2 лет
- Резидуальный период (период остаточных явлений) – после 2 лет
Кардиоэмболический вариант (крит. TOAST): источник эмболии-сердце (постоянная форма ФП с высоким риском ТЭ=ЧАДСВАСК 5баллов)
- Атеротромботический (клиническое/инструментальное подтверждение стеноза инсульт-связанной артерии. Полушарное поражение. Отсутствие данных об очагах эмболии.
- Кардиоэмболический;
- Лакунарный (Окклюзия перфорантных ветвей. Включает только двигательные, чувствительные либо атактические расстройства в конечностях по типу гемисиндрома. Малый размер очага (менее 1,5 см)=> не наблюдают расстройств высших психических функций и/или расстройств уровня бодрствования.;
- Другой установленной этиологии;
- Неустановленной этиологии.
Особенности жалоб и анамнеза:
Жалобы: активно не предъявляет.
Аnamnesis morbi: Сбор анамнеза на месте затруднителен, ввиду выраженной дизартрии. Со слов сына известно, что пациентка заболела остро, около 19:30. В дебюте заболевание проявлялось слабостью в конечностях (неспособность к передвижению, слабость левых отделов), нарушением речи на фоне полного благополучия. Сын вызвал 03.
Аnamnesis vitae:
• Данных за перенесенных ранее НМК/ транзиторных состояний нет.
• Анамнез отягощен по сопутствующей патологией: ИБС, НРС по типу постоянной формы ФП, мультифокальный атеросклероз, ГБ 3 стадии, риск 4.
• Наследственный анамнез не отягощён. Вредных привычек нет.
• Операции: Транскатетерная тромбоэкстракция, тромбоаспирация из ОБА, ПБА, ГБА, ПкА, ПББА, ЗББА справа. Балонная ангиоппластика ПБА, ГБА, ПкА, ПББА, ЗББА
Факторы риска: возраст, сопутствующая кардиальная патология
Самообслуживание, постоянный прием препаратов (какие?)
При поступлении в ОАРИТ:
Общее состояние: тяжелое, обусловленное церебральной недостаточностью
Сознание: легкое оглушение (ШКГ 12 баллов), частично ориентирована
D=S=3 мм., фотореакция живая и содружественная, роговичный рефлекс (+). Очаговая неврологическая и общемозговая симптоматика: левосторонний гемипарез, дизартрия, парез взора влево, симптом Бабинского слева.
| Общий осмотр | Кожный покров чистый, физиологичной окраски и влажности. Периферические ЛУ не увеличены. Признаки нарушения микроциркуляции и периферические отёки отсутствуют. СБП 3 сек. T=36.6С. |
| ССС | Ps=65-74 в 1 мин., АД 160/70 mm. Hg. НРС, по типу ПФ ФП. Тоны сердца аритмичные, приглушены. Патологический шум отсутствует |
| ДС | ЧДД 16 в 1 мин., экскурсия ГК симметрична. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы, симметрично, хрипы не выслушиваются. |
| ЖКТ | Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Признаков диспепсии нет. Перистальтика активная. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. |
| МВС | Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, безболезненное. |
Дата поступления:24.06.2019 г. 20:27, по СМП (меньше 6 часов от начала)
NB! Рефлекс Бабинского: Врач проводит рукояткой молоточка вдоль латерального края стопы. Проведение должно быть лёгким, не вызывающим болевых ощущений. При положительном симптоме Бабинского в ответ на раздражение происходит веерообразное разгибание пальцев стопы. В норме возникает подошвенный рефлекс, проявляющийся в непроизвольном сгибании большого пальца. Рефлекс Бабинского свидетельствует о поражении системы центрального двигательного нейрона. Является самым часто проверяемым пирамидным знаком.
NB! Клиническая картина ИИ характеризуется очаговыми неврологическими симптомами и зависит от бассейна нарушения кровообращения мозга
• Каротидный бассейн-моно/гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи, нарушением зрения;
• Вертебро-базилярный бассейн - вестибулярные и мозжечковые расстройства (системное головокружение, тошнота, атаксия).
Неврологический статус:
Сознание: легкое оглушение (ШКГ 12 баллов), частично ориентирована
Менингеальные знаки: ригидности мышц шеи нет
ЧМН: D=S=3 мм., парез взора в лево, центральный прозопарез с лева. Девиация языка в право
Бульбарный синдром: умеренная дизартрия
Небный и глоточный рефлексы (+), хоботковый (-)
Двигательная сфера: ограничение движения в левых конечностях
Мышечная сила: руки П и Л (5/0-1), ноги П и Л (5/2-3)
Чувствительная и координаторная сфера: не оценить
Согласно клиническим рекомендациям по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте у пациентки имеются противопоказания к проведению реперфузионых методик возраст 85 лет, неуточненый инсульт в анамнезе(по РКТ ГМ по КТ-картине признаки ДЭ. Кистозные изменения в левой лобной доле (последствие ОНМК?)).
Оценка статуса:
24.06.2019 21:55 Лист клинических шкал NIHSS (неврологический статус).Поступление: Итог 12 баллов (средняя степень тяжести)
ШКГ: 13 баллов (умеренное оглушение)
24.06.2019 21:57 Скрининговое тестирование функции глотания
Особенности лабораторных и инструментальных исследований (при поступлении):
1.ОАК: ↓HCT 37.50 % (39.70 -54.00), ↓PLT172.00 10Е9/л (180.00 - 320.00)
2.БХ: ↑Мочевина крови 9.29 ммоль/л (1.70 - 8.30), ↑Креатинин крови 119.00 мкмоль/л
(53.00 - 106.00), ↑Глюкоза 6.66 ммоль/л (4.00 –6.10)
3.Коагулолограмма:↓АЧТВ 19.10 сек (22.10 - 28.10), ↓ПТИ55.10 % (70.00 - 130.00)
4.КТ ГМ и костей черепа (без контрастного усиления): признаки
ДЭ. Кистозные изменения в левой лобной доле до 2 см.(последствие ОНМК?).
Умеренная смешанная гипотрофическая гидроцефалия.
5.УЗДГ БЦА: БЦА проходимы. В проекции СА препятствий кровотоку не выявлено. В проекции ВСА СЛЕВА множественные кальцинированные гетерогенные бляшки. Атеросклероз артерий шеи.
6.ЭКГ: фибрилляция, атипичное трепетание предсердий с ЧСЖ ср 70 в мин, ЭОС влево, ГЛЖ, без ОКС
7. Консультация аритмолога, невролога, реаниматолога
ОАК:
Лейкоциты (WBC) 6.90 10Е9/л (4.00 - 10.00)
Лимфоциты # (Lym) 2.70 10Е9/л (1.00 - 3.20) > Лимфоциты % (Lym) 39.90 % (19.00 - 37.00) Гранулоциты # (Gran) 3.50 10Е9/л (1.70 - 7.60) Гранулоциты % (Gran) 51.20 % (48.00 - 78.00) Средние лейкоциты # (Mid) 0.70 10Е9/л (0.30 - 1.10) Средние лейкоциты % (Mid) 8.90 % (3.00 - 11.00) Эритроциты (RBC) 4.54 10Е12/л (3.50 - 4.70) Гемоглобин (HGB) 132.00 г/л (120.00 - 140.00) < Гематокрит (HCT) 37.50 % (39.70 -
54.00) Средний объем эритроцита (MCV) 82.50 фл (75.00 - 100.00) Среднее содерж. гемоглобина (MCH) 29.10 пг (25.00 - 35.00) Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 35.30 г/дл (32.00 - 36.00) > Индекс распред. эритроцитов (RDW-CV) 16.00 % (12.00 - 14.00) < Тромбоциты (PLT) 172.00 10Е9/л (180.00 - 320.00) Ширина распределения тромбоцитов (PDW) 12.70 % Средний объем тромбоцита (MPV) 9.60 фл (7.40 - 11.40) >> Индекс распред. эритроцитов (RDW-SD) 65.30 фл (36.50 - 45.90) Тромбокрит (PCT) 0.16 % (0.11 - 0.28) P-LCR 24.90 %